Tout sportif est impatient de savoir à quelle date il pourra reprendre ses activités après une lésion musculaire. A un stade précoce, il est possible de donner une approximation théorique ; l’imagerie peut être utile pour préciser l’importance des lésions. A un stade tardif, les indications pronostiques gagnent en précision car l’évolution sous traitement peut être évaluée. Comme, ni les tests cliniques, ni l’échographie, ni l’IRM, ne permettent d’obtenir une certitude de la solidité de la cicatrisation, il est proposé un schéma de reprise progressive d’activité basé sur des constatations de terrain, permettant toutes les modulations à partir d’un calendrier relativement rigide.

Existe-t-il des critères d’appréciation fiables concernant la solidité de la cicatrice ?

«Quand vais-je pouvoir reprendre l’entraînement ? »

C’est l’inévitable question que pose le sportif blessé juste après un accident musculaire. C’est également la question qu’il pose au-delà d’un certain délai d’évolution qu’il juge toujours trop long.

La réponse du thérapeute n’est jamais facile quelle que soit l’ancienneté de l’accident. Elle repose, à des niveaux différents, sur des paramètres cliniques, d’éventuels examens complémentaires et l’expérience de terrain, par définition non quantifiable.

En cas de lésion musculaire intrinsèque, le problème est toujours double : il ne faut pas surestimer la blessure et allonger inutilement la durée d’indisponibilité du sportif ni la sous-estimer et lui faire prendre le risque d’une récidive ou d’une reprise avec des séquelles douloureuses.

Il est évident que la première “option” est plus sécurisante mais elle n’est pas adaptée au sport de bon ou haut niveau, toujours sous la contrainte des calendriers. Par ailleurs, le simple allongement systématique des délais de cicatrisation (“l’extra-time” d’Orchard (1)) ne supprime pas tous les problèmes. Vouloir écourter à tout prix les délais de guérison expose logiquement à de fréquentes désillusions. Orchard avance même le chiffre de 12,6 % de récidives des lésions des ischio-jambiers chez les footballeurs lors de la première semaine de reprise, dans les délais normaux, le risque persistant ensuite longtemps.

Les réponses précises données par la littérature quant aux délais de reprise sont quasi inexistantes, les chiffres avancés sont classiques et restent flous. Nous proposerons ici des modalités de reprise : ces notions résultent de la façon dont nous avons procédé pendant de nombreuses années dans le cadre de l’athlétisme.

 

Le bon suivi d’une blessure musculaire a plusieurs objectifs :

● évaluer l’importance de la lésion initiale ;

● assurer une cicatrisation correcte ;

● récupérer une fonction sans séquelle ;

● éviter la récidive ;

● limiter, autant que faire se peut, la durée d’indisponibilité. Cette dernière ambition est la plus sujette à discussion, opposant les plus laxistes aux plus rigides quant au respect des délais théoriques de cicatrisation. Le problème qui se pose est de savoir s’il existe des critères d’appréciation fiables concernant la solidité de la cicatrice.

 

LES CRITÈRES DE REPRISE À PROXIMITÉ DE L’ACCIDENT

A un stade précoce, les pronostics évolutifs ne peuvent être qu’approximatifs et sont essentiellement destinés à donner des repères au blessé et, éventuellement, à servir de garde-fous. Ils reposent sur l’appréciation de la gravité de la lésion. Cette évaluation permet d’avoir une idée prédictive globale des délais nécessaires à la guérison, à condition que les soins soient ensuite effectués correctement.

Une lésion musculaire intrinsèque authentique peut être classée dans les stades II-III-IV de la classification histologique de Durey et Rodineau (2), stades qui correspondent approximativement à l’élongation, la déchirure et la rupture, termes plus facilement employés dans le milieu sportif. 

 

L’examen clinique à la base du diagnostic

Le diagnostic lésionnel initial repose essentiellement sur la clinique. La recherche des éléments de gravité lors de l’accident, l’impotence fonctionnelle précoce, l’évolution spontanée pendant les heures ou les quelques jours suivant l’accident sont de très bons éléments d’appréciation. L’examen clinique repose sur de multiples tests qui doivent être cohérents entre eux (étirement, tests isométriques variés, palpation). Cet examen servira de point de référence dans le suivi évolutif. 

 

Les données de l’imagerie peuvent confirmer le diagnostic

L’échographie est un examen fiable car les appareils actuels permettent de déceler les lésions de petite taille, réduisant progressivement le nombre des “élongations” qui passaient inaperçues. La majorité de ces lésions bénignes se manifestent en échographie par une plage hyperéchogène accompagnant une désorganisation de l’architecture musculaire sans hématome collecté. Lorsque les lésions sont plus importantes, l’oedème, voire l’hématome, entraîne l’apparition de zones hypoéchogènes circonscrites, entourées de zones hyperéchogènes, laissant présumer de plus grandes difficultés de cicatrisation.

L’IRM, rarement évitée chez les sportifs de haut niveau, permet de confirmer l’existence d’une lésion anatomique dans les cas douteux. Les lésions franches donnent toujours des images indiscutables, parfois plus importantes que ce que la clinique pouvait laisser craindre (3), mais le doute diagnostique n’existe généralement pas dans ce cas. La lésion siège toujours près d’une cloison intramusculaire ou péri-musculaire. Elle se manifeste systématiquement par une composante oedémateuse qui est plus péjorative lorsqu’elle est intramusculaire plutôt que péri-musculaire. L’IRM donne donc une idée pronostique approximative d’un délai d’évolution prévisible en fonction de l’importance de l’œdème et de sa localisation (3, 4). L’existence d’un hématome traduit toujours une lésion plus importante. 

 

Un pronostic d’évolution incertain

Il est habituel de prédire d’emblée une reprise des activités de vitesse une fois la 3e semaine révolue en cas d’élongation et au-delà de la 6e en cas de déchirure. Cette phase est habituellement précédée par une période de reprise à 60 % (seuil au-dessous duquel les lésions musculaires intrinsèques ne surviennent pas), qui permet une mécanisation progressive et sans risque des tissus musculaires, après 2 semaines de soins pour une élongation et après 4 semaines pour une déchirure. Cette mécanisation relativement précoce est favorable à l’obtention d’une cicatrisation fonctionnelle (5). Il est cependant évident que, en dehors de ce cadre théorique sécurisant mais un peu rigide, tous les intermédiaires évolutifs sont envisageables ; les quelques mots de vocabulaire utilisés ne pouvant traduire la multitude des lésions et donc des évolutions possibles. Il est néanmoins impossible d’être plus précis quant aux délais d’évolution lorsque l’on se situe à proximité de l’accident.

 

LES CRITÈRES DE REPRISE À DISTANCE DE L’ACCIDENT

Ils deviennent en principe plus faciles à préciser car la cicatrisation musculaire est, au moins partiellement, effectuée et des tests fonctionnels peuvent être réalisés. 

 

Le contexte est important

Le contexte est très différent selon que le blessé est connu et a été suivi depuis l’accident ou selon qu’il consulte pour la première fois.

● Si le patient est connu et suivi, la connaissance de la situation initiale ainsi que l’évolution en rééducation permettent de se faire une idée précise de l’évolution de la symptomatologie et de la vitesse de progression du traitement.

● Si le patient est inconnu, il faut impérativement refaire l’historique de la blessure afin de faire un diagnostic lésionnel aussi précis que possible a posteriori. Il importe également de détailler le traitement suivi en faisant parfaitement préciser les techniques utilisées ; ces données permettent de situer le patient dans un contexte plus ou moins favorable. 

 

Examen clinique : l’intérêt des tests

Les tests systématiques sont les mêmes que les tests effectués en aigu. Il est certain que le réveil d’une douleur doit inciter à la plus grande méfiance, quelle que soit le délai par rapport à l’accident, de même que la palpation d’une masse intramusculaire anormale. Il faut néanmoins être conscient que l’indolence n’est pas un gage formel de sécurité : en effet, la force exercée par l’examinateur lors d’un test isométrique, même en course externe, reste toujours très inférieure à celle qui est susceptible d’être mise en jeu lors d’un geste sportif. Les tests sur machine isocinétique ne peuvent être réalisés dans les semaines qui suivent un accident sans prendre le risque d’une nouvelle lésion. Les tests moins contraignants, réalisés par des appareils utilisant un accéléromètre (Myotest®), peuvent avoir un intérêt à un stade précoce. 

 

L’imagerie est indispensable en cas d’évolution longue

Lors de la cicatrisation d’une lésion musculaire, il se produit une vascularisation réactionnelle qui peut être mise en évidence lorsque l’on couple l’échographie à un examen Doppler couleur. A la phase initiale de cicatrisation, les vaisseaux ont tendance à pénétrer dans la lésion alors qu’ils sont péri-lésionnels lorsque la cicatrisation est acquise. Il existe donc théoriquement une différence entre une lésion récente et une lésion ancienne.

En revanche, cet examen ne permet jamais de présumer de la solidité de la cicatrice même si les images Doppler deviennent minimes. Ailleurs, les images peuvent persister longtemps alors que la cicatrice est solide. Il n’est donc pas possible d’affirmer une guérison à l’aide d’une échographie ou d’une échographie couplée au Doppler couleur. Ainsi, cet examen n’est pas justifié pour surveiller l’évolution d’une lésion musculaire qui évolue favorablement dans les délais normaux, il ne fera que confirmer l’âge de la lésion… notion déjà connue. Le problème devient très différent si l’évolution clinique est anormalement longue. Il devient utile d’avoir une imagerie qui objective la lésion résiduelle et peut donner une explication cohérente à la persistance de la symptomatologie (persistance d’un hématome, présence d’une cicatrice hypertrophique, apparition d’une calcification…).

 

Sur l’IRM pratiquée pendant la phase de cicatrisation, la composante oedémateuse ne disparaît que très progressivement et peut persister alors que le sportif a repris une activité normale (3). Il existe un décalage entre l’évolution clinique et les images. L’IRM ne doit donc pas être considérée comme un outil de surveillance systématique dans la grande majorité des lésions musculaires. En revanche, en cas de mauvaise évolution prévisible du fait de la découverte d’une lésion initiale importante avec risque de résorption difficile d’un hématome et développement d’une cicatrice fibreuse, elle peut s’avérer très utile pour déterminer le type de complication et surveiller l’évolution. C’était également la conclusion de Pomeranz et Heidt (4) dans le cas des lésions importantes des ischio-jambiers chez des sportifs de haut niveau, il y a plus de 15 ans.

Comme l’échographie, l’IRM devient également très utile en cas d’évolution anormalement longue d’une lésion présumée modérée, et ce, malgré un traitement correct. 

 

Le pronostic d’évolution se fait sur le terrain

Le pronostic d’évolution repose, à nos yeux, essentiellement sur des données de terrain, évidemment empiriques. Elles représentent le seul test in vivo qui permette d’apprécier l’évolution fonctionnelle d’une blessure musculaire.

Nous avons vu plus haut qu’il est cohérent de conseiller au sportif une reprise progressive au-delà d’un laps de temps nécessaire et difficilement compressible pour assurer un minimum de cicatrisation. Il est facile de fixer une limite d’intensité d’exercice à un sportif en fonction de l’intensité maximale qu’il sait pouvoir fournir alors que cette notion peut sembler abstraite à un non-sportif. Il devient alors pertinent de lui proposer une reprise à un seuil de 60 % au-delà d’un temps minimum de cicatrisation fixé en fonction des critères de gravité initiaux et de l’évolution en cours de traitement : à cette intensité d’exercice, le risque de nouvelle lésion est inexistant ou très faible mais la reprise de l’activité permet de débuter l’adaptation cicatricielle à l’effort. Après une période plus ou moins longue en palier, à ce niveau (de l’ordre de la semaine pour une élongation et de deux semaines pour une déchirure), il devient alors possible d’augmenter progressivement l’intensité des exercices en respectant un échéancier prédéterminé : on effectue des paliers à 65 %, 70 %, 75 %… pendant un à quelques jours jusqu’à parvenir à la limite des 100 % théoriques en fin de programme. La survenue de symptômes douloureux en cours de progression indique que la limite de résistance est atteinte et qu’il faut marquer une pause dans la reprise de l’entraînement et, parfois, faire marche arrière. La non-survenue de symptômes indique que la résistance musculaire est suffisante, que l’évolution est favorable et permet de poursuivre la progression.

L’intérêt de ces protocoles de terrain est double : mécaniser progressivement la lésion en cours de cicatrisation et ne pas imposer un repos strict au sportif sans pour autant l’autoriser à prendre des risques inutiles.

La remise en fonction progressive permet d’éloigner le risque de récidive.

CONCLUSION

Aucun test, aucune observation clinique, aucune imagerie n’est parfaitement fiable pour s’assurer de la possibilité de reprise d’un sportif atteint d’une lésion musculaire dans des conditions de sécurité maximales. Il existe des délais physiologiques de cicatrisation qui sont relativement bien connus et il est très probable que la reprise puisse s’effectuer avant la fin théorique des processus de réparation, à condition de ne pas prendre le risque d’une récidive. En dehors des circonstances de gravité qui imposent une surveillance plus pointue (clinique et imagerie), il importe donc de “négocier” une reprise fonctionnelle très progressive basée sur le bon sens à l’issue d’un délai de repos forcé initial fixé par le clinicien ; la remise en fonction progressive, respectant un échéancier assez directif, permet d’éloigner le risque de récidive et assure une mécanisation satisfaisante de la zone cicatricielle.

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