Il est à présent acquis que le traitement de l’entorse de la cheville doit être fonctionnel. Quels sont les objectifs de la rééducation ? Comment doit-elle être mise en place ? Zoom sur les données récentes…

Dès 1991, Kannus (1) avait mis en avant l’intérêt du traitement fonctionnel par rapport au traitement orthopédique et au traitement chirurgical en comparant un certain nombre de paramètres : la durée de l’arrêt de travail, l’instabilité fonctionnelle, la douleur, la sensibilité, le gonflement, les amplitudes articulaires, l’amyotrophie, le retour à l’état antérieur, les récidives, la stabilité objective radiologique et les complications. Une stratégie thérapeutique avait même été proposée en 1996 (2).

Tout ceci a été confirmé en 1995, à l’occasion de la Conférence de consensus en médecine d’urgence (3). Cette conférence de consensus a été actualisée en 2004 (4), ce qui a permis d’apporter d’autres informations, en particulier sur la pratique des médecins dans les services d’urgence : en ce sens, il a été constaté que la Conférence de consensus de 1995 est connue par 74 % des personnels d’urgence interrogés. Elle aurait induit une modification de leur pratique dans 69 % des cas.

Dès que la douleur et l’œdème ont cédé, un appui partiel ou total du membre inférieur, associé à une immobilisation partielle de la cheville est proposé. Deux méta-analyses de Kerkhoffs en 2003 (5) montrent la supériorité du traitement fonctionnel. La première (21 essais) comparant une immobilisation stricte versus traitement fonctionnel de l’entorse de la cheville et la deuxième (70 essais) comparant la chirurgie de première intention versus immobilisation ou traitement fonctionnel.

Les études ont évalué les critères suivants : 

• la récupération fonctionnelle de la cheville, 
• le délai de reprise sportive ou récupération des capacités fonctionnelles, 
• la diminution de la douleur, 
• la durée plus courte des œdèmes, 
• une meilleure satisfaction du patient.

Dans une 2^e revue de littérature (6), le même auteur reste plus réservé et insiste sur la nécessité de faire d’autres études. Pour le risque de récidive de l’entorse, il n’est pas apparu de différence significative entre les méthodes comparées. Les articles en faveur du traitement chirurgical sont moins nombreux mais Pijnenburg (7) fait état d’une supériorité du traitement chirurgical.

Une méthodologie en double aveugle est toujours difficile à réaliser et c’est la raison pour laquelle de nombreux auteurs ont eu des difficultés à prouver la supériorité du traitement fonctionnel. Dans la plupart des cas, les études comparent le traitement fonctionnel au traitement par immobilisation (10-16).

Les résultats montrent que, globalement, ce traitement fonctionnel semble le plus adapté dans la prise en charge de l’entorse de la cheville par rapport au traitement orthopédique ou au traitement chirurgical et les revues de la littérature (8,9) étaient déjà allées dans ce sens.

PRINCIPES DE BASE DE LA RÉÉDUCATION

Le but de la rééducation est de restaurer les déficiences et les capacités. Elle va donc, d’une part, lutter contre les phénomènes douloureux et, d’autre part, restaurer progressivement les amplitudes articulaires, les qualités de force et les facultés d’équilibre.

Anatomopathologie : en dehors de la restauration des déficiences, le traitement a également pour but la cicatrisation des lésions ligamentaires bien que l’on n’ait pas actuellement la preuve d’une corrélation parfaite entre l’évolution de la cicatrisation et la récupération des déficiences.

De nombreux auteurs (18-20) ont étudié ces différentes phases de cicatrisation avec leur durée mais qui reste approximative : 

• la première phase (1^e au 3^e jour) est inflammatoire et dure au moins 3 jours ; 
• la deuxième phase (4^e au 10^e jour) correspond à une prolifération précoce ; 
• la troisième phase (11^e au 21^e jour) correspond à une phase de prolifération tardive des fibroblastes ; 
• la quatrième phase qui dure jusqu’à la fin du deuxième mois comprend une période de maturation et de modelage. On sait clairement que certains facteurs peuvent influencer la cicatrisation et de nombreux travaux (21-24) ont montré que la mobilisation augmente la résistance ligamentaire et accélère la cicatrisation, ce qui permet d’obtenir un collagène de meilleur qualité.

Il est donc acquis que le traitement fonctionnel incluant une mobilisation précoce permet une meilleure cicatrisation des lésions ligamentaires.

PRINCIPES DE BASE DU TRAITEMENT FONCTIONNEL

Si ce traitement fonctionnel basé sur une mobilisation précoce semble intéressant, il manque encore des éléments concernant le contenu précis des programmes de rééducation, dont on sait qu’ils doivent être basés essentiellement sur la restauration des déficiences.

Lutte contre la douleur et l’œdème :

la restauration des déficiences comprend, d’après le rapport de la HAS publié en 2000 (25), la lutte contre la douleur, l’oedème et la diminution de la mobilité et repose sur le protocole RICE (voir encadré).

La cryothérapie

On connaît depuis longtemps les effets du froid: antalgique, anti-oedémateux oedémateux et anti-inflammatoire. L’application précoce du froid a pour but de limiter l’épanchement sanguin, comme l’a confirmé Weston (26). Le froid a une faible action sur l’oedème (grade C). En revanche, l’effet sur la douleur est indéniable (28).

Idéalement, le froid peut être appliqué par une vessie de glace, la peau étant protégée par un linge mais on peut également utiliser un pack ou un générateur de froid… Pour éviter les brûlures, la protection de la peau est indispensable. Les défenseurs de la neurocryostimulation (ou cryothérapie gazeuse hyperbare (29)) défendent le froid sec, mieux toléré et qui diffuserait de manière plus étendue. La durée minimale d’application est de 20 minutes avec une répétition si possible toutes les deux heures, sauf pour la neurocryostimulation où les séances sont très courtes

Les massages permettent d’améliorer le drainage de l’oedème.

Les résultats sont encore contradictoires. En ce sens, une synthèse récente de Struijis (27) n’a pas retrouvé d’argument de bon niveau de preuve mais reste recommandée la prescription du glaçage de la cheville en cas d’entorse. 

Le massage

Les techniques de massage sont très utilisées pour lutter contre la douleur et l’œdème et permettent d’améliorer la perception au niveau du pied. En ce qui concerne le problème spécifique de la douleur, le massage transversal profond (MTP) est peu pratiqué dans l’entorse de la cheville et uniquement en fin de rééducation.

Les massages peuvent être effectués dans 3 buts. 

• Tout d’abord, dans un but antalgique avec éventuellement une utilisation d’anti-inflammatoires locaux dont ils améliorent la pénétration. De manière plus directe, le massage transversal profond réalisé quotidiennement semble apporter une sédation de la douleur. 
• Ensuite, dans un but vasculaire : les pressions glissées et les pressions statiques permettent d’augmenter la vitesse de circulation du retour veineux. On peut aussi effectuer un drainage veineux du pied avec un résultat intéressant. 
• Enfin, dans un but extéroceptif : le massage du pied permet de recruter différents récepteurs cutanés et prépare ainsi à la reprogrammation neuromusculaire.

Si on observe une persistance de l’œdème, la pressothérapie (grade C) et le drainage lymphatique manuel peuvent également être utilisés.

Il y a peut-être un intérêt dans l’association d’une botte à la fois réfrigérante et pressive.

Mise en décharge pendant la phase douloureuse.

Autres techniques de physiothérapie

On peut simplement utiliser la stimulation électrique transcutanée pour lutter contre la douleur, mais elle n’a pas fait la preuve de son efficacité.

En ce qui concerne les ultrasons, ils ne doivent pas être utilisés dans les premiers jours car l’effet thermique favorise l’œdème et l’effet mécanique par vibrations perturbe la cicatrisation. Ils n’ont pas non plus d’effet antalgique ou anti-œdémateux démontrés (grade C).

La diathermie, la diélectrolyse et les aimants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité mais sont parfois utilisés, ainsi que les courants basses fréquences.

Les bains écossais n’ont pas d’efficacité sur l’œdème (grade C).

L’efficacité du laser (904 nm laser) tant sur la douleur que sur la fonction n’a pas été démontrée. Toutes ces techniques restent largement utilisées car même si les preuves scientifiques sont faibles, si la physiothérapie ne remplace pas la rééducation, les kinésithérapeutes y trouvent souvent un intérêt pour la préparation à la rééducation proprement dite. 

Les contentions

Elles ont un intérêt indéniable pour la stabilité mais il semble que, de plus, ces contentions adhésives ou les orthèses amovibles aient une efficacité antalgique. Il existe différents types de moyens de contention : les contentions légères par chevillère élastique, le strapping ou tapping, les orthèses stabilisatrices préfabriquées, la botte plâtrée et la résine semi-rigide. Il est intéressant de bien noter la terminologie concernant ces différents moyens.

On distingue le bandage à la fois non adhésif et élastique et le bandage compressif (le strapping est adhésif et élastique, le taping est une contention adhésive non élastique, et le bracing est un support préfabriqué externe) et, enfin, l’orthèse. Vaes (30) en 1998 a bien décrit tous ces éléments.

Renforcement des fibulaires en excentrique.

Pour réaliser une compression, on utilise un bandage compressif lorsque le patient n’a pas l’autorisation d’appui. La compression qui utilise une mousse en forme de fer à cheval périmalléolaire est plus efficace que la simple compression uniforme par bande élastique (grade C). L’orthèse semi-rigide, qui reste la référence, est proposée quand le patient reprend l’appui, ce qui permet d’éviter une récidive pendant la période “fragile” de cicatrisation. Après cette période, une contention peut être proposée pour mieux stabiliser la cheville pendant l’exercice. La contention adhésive doit permettre le verrouillage calcanéen et limiter le varus- valgus de l’arrière-pied, d’au moins 3/4 de la mobilité par rapport au côté sain. Les bandes de contention réalisant un huit (bandage de secouriste) sont inefficaces (grade C). Les bandes de contention en forme de U (basketball Wave) et en forme de cravate, sont efficaces (grade C).

Toutes les attelles “actives” de stabilisation, réalisées avec des bandes adhésives non élastiques, sont plus efficaces que les bandes adhésives élastiques mêmes étirées (grade C). Elles doivent être posées en prenant garde de ne pas provoquer de douleur. La durée de chaque contention varie en fonction de la limitation de la mobilité en varus-valgus de l’arrière-pied et de la demande du patient.

PROGRAMME DE RÉÉDUCATION

La restauration des amplitudes articulaires

Dans le rapport de la HAS, il est clairement indiqué que les mobilisations ont pour but de récupérer une amplitude articulaire physiologique. De plus, ces techniques de gain de mobilité permettent également de stimuler la cicatrisation ligamentaire.

Les différentes techniques de gain d’amplitude sont utilisées dès que la douleur le permet. Pope (31) a mesuré les amplitudes de flexion dorsale de 1 093 recrues de l’armée australienne, soumis à un entraînement intensif. 48 ont présenté une entorse de la cheville dans les 12 semaines qui suivaient. Il a montré qu’une limitation d’amplitude en flexion dorsale de la cheville était un facteur favorisant d’entorse. Cette étude a été réalisée en utilisant le test en charge de flexion dorsale validé par Bennel (32). Les techniques de gain d’amplitude reposent sur une mobilisation précoce passive de l’articulation des différentes articulations décrite par Berthe (33). Dans les premiers jours, on ne travaille pas les amplitudes en varus afin de ne pas léser le plan ligamentaire.

En ce qui concerne les techniques de mobilisation spécifiques dites de “réharmonisation” ou de “normalisation”, utilisées par certains thérapeutes, aucune étude clinique n’a validé leurs effets.

En revanche, la mobilisation active, le travail de posture, les techniques de contracté-relâché ou de stretching semblent utiles en complément des autres techniques. 

Le renforcement musculaire

C’est un des aspects les plus importants de la rééducation de l’entorse de la cheville car il existe très souvent un déficit de force plus ou moins important des muscles de la cheville. En effet, si les tests isométriques restent souvent normaux ou subnormaux dans une entorse bénigne, on peut mettre en évidence des déficits plus importants dans les entorses graves. Le piège vient du fait que, le plus souvent, le testing manuel est insuffisant pour apprécier des petits déficits de force. Les bilans isocinétiques sont alors intéressants car ils peuvent objectiver des déficits de force non négligeables et qui sont asymptomatiques sur le plan clinique.

Cependant, les études isocinétiques ou électromyographiques mesurant la force des inverseurs et des éverseurs de la cheville donnent des résultats contradictoires. Kaminski (34) n’avait pas retrouvé de déficit en isométrie en concentrique et en excentrique des éverseurs de chevilles instables par rapport à des chevilles saines. Par ailleurs, Fox (35), en comparant des sujets ayant des antécédents d’instabilité à des sujets sains, ne retrouve aucune différence statistiquement significative pour les inverseurs, les éverseurs et les fléchisseurs dorsaux, mais retrouve un déficit de force excentrique pour les fléchisseurs plantaires. Il fait d’ailleurs remarquer à juste titre que ces muscles contribuent à la stabilité de la cheville.

De son côté, Graziani (36) avait mis en évidence, à l’aide de bilans isocinétiques, d’importants déficits de force après des entorses de la cheville rééduquées, en particulier lors de tests excentriques. Le travail excentrique des muscles fibulaires semble donc être incontournable dans le traitement de l’entorse de la cheville. Toutefois, il faut reconnaître que l’on ne connaît pas encore de manière précise l’influence de ce type de travail sur la prévention des récidives.

Par ailleurs, Sekir (37) a trouvé en isocinétisme un déficit de force des inverseurs des chevilles instables par rapport aux chevilles saines et a montré qu’un renforcement isocinétique des inverseurs en concentrique augmentait leur force mais également les qualités fonctionnelles et proprioceptives.

Il faut souligner que ces techniques de recrutement et de renforcement musculaire ont pour but de préparer la reprogrammation musculaire. Ce renforcement musculaire analytique est donc un élément préalable à la reprogrammation neuromusculaire indispensable au traitement de l’entorse.

On réalise cette rééducation musculaire analytique en appliquant une résistance manuelle sur les faces latérales, médiales, antérieures et postérieures du pied. Dans un deuxième temps, on utilise de nombreux exercices fonctionnels globaux.

On utilise le travail actif analytique manuel en statique, puis en concentrique et, enfin, en excentrique. Ces exercices sont effectués en chaîne musculaire ouverte puis semi-fermée et enfin fermée. 

Le travail de la stabilité

L’entorse de la cheville entraîne une altération de la stabilité ce qui favorise, bien sûr, la survenue de récidive. En effet, les lésions ligamentaires s’accompagnent d’une modification de l’information proprioceptive qui entraîne une diminution de la stabilité, de la cheville (38-39). Chez le sujet sain, le jugement d’une position articulaire est meilleur de manière passive que de manière active. En revanche, chez le sujet victime d’une entorse, on ne retrouve pas de différence entre ces deux jugements de position.

Les techniques de rééducation qui ont pour but d’améliorer la stabilité sont variées.

La reprogrammation neuromusculaire (RNM), ou rééducation proprioceptive, consiste à placer le patient dans des situations de déséquilibre en utilisant différents outils dans le but de solliciter les réactions de défense. L’utilisation de ces techniques permet : 

• une reprise d’activité précoce (grade B) ; 
• une amélioration de la stabilité (grade C) ; 
• une diminution des récidives (grade C). Elle doit être utilisée le plus précocement possible en fonction de l’in dolence de l’articulation (grade C).

On peut apprécier cette progression de différentes façons (25).

L’amélioration de la stabilité fonctionnelle introduite dans un premier temps par Freeman a été reprise par de nombreux auteurs qui, grâce à de nombreux travaux, font état d’un effet positif de la reprogrammation neuromusculaire sur la reprise d’activité précoce et sur la stabilité de la cheville. S’il semble que la RNM diminue le nombre de récidives, elle n’a, en revanche, aucun effet sur la douleur et l’œdème.

Les modalités physiologiques de cette reprogrammation basées sur la réactivation du mécanisme neuromusculaire de boucle fermée, protégeant la cheville de l’entorse, restent actuellement très discutées. Thonnard (40) avait montré que, dans 90 % des cas, la latence des fibulaires est supérieure à 60 millisecondes alors qu’il faut moins de 30 millisecondes pour que se produise une rupture du ligament collatéral latéral. La RNM ne consiste donc pas à solliciter les réflexes médullaires, mais à solliciter la coordination et l’anticipation des contractions musculaires périarticulaires. La RNM englobe la stimulation des mécanorécepteurs par le massage et par la mobilisation passive par la stimulation analytique des muscles péri-articulaires et par les exercices sur support instable. Danowski et Chanussot (41), en 1995, ont regroupé différents outils permettant la RNM. 

Les indicateurs de surveillance

Ils ont été résumés dans le rapport de la HAS (25) et doivent comporter une surveillance de la douleur, de l’œdème, des mobilités en décharge et en charge, de la force, de la stabilité fonctionnelle et des activités de la vie quotidienne. Tous ces éléments doivent être inscrits dans une fiche de bilan. Par ailleurs, le score de Ferretti et le score de Bié permettent d’évaluer la stabilité fonctionnelle après entorse de la cheville. 

Nombre, rythme et durée des séances

Ils dépendent du bilan et ne peuvent donc être quantifiés précisément. Selon les recommandation de la HAS, la kinésithérapie doit être aussi précoce que possible (grade B), dès que la douleur l’autorise avec un nombre de 10 à 20 séances. La reprise de l’appui s’effectue en fonction de la douleur. Il existe un certain nombre d’indicateurs qui permettent de suivre l’évolution de la rééducation. 

• La douleur. 
• L’œdème.

• La stabilité fonctionnelle, qui est évaluée grâce à la réalisation de tests, les yeux ouverts puis fermés, comme la montée sur pointe du pied (en appui unipodal), ou en sautant sur les 2 pieds ou d’un pied sur l’autre, ou en trottinant dans l’axe puis avec des changements de direction. 

• La mobilité, qui sera mesurée en charge et en décharge. Le test en charge de flexion dorsale permet d’avoir une évaluation quantitative et reproductible de la mobilité de la cheville. Le patient est debout, face à un mur. On lui demande de fléchir son genou en amenant la rotule au contact du mur et en gardant le talon au sol. Lorsque la flexion dorsale de la cheville est maximale, on mesure la distance en centimètres entre l’extrémité de son gros orteil et le mur. A l’aide d’un inclinomètre, une mesure angulaire est également possible. Ces mesures sont réalisées de façon comparative. 

• La force musculaire est testée manuellement ou éventuellement par bilan isocinétique.

On considère que la rééducation doit être arrêtée lorsque les critères de guérison et de reprise sont tous dans les limites de la normale : on évalue donc la douleur, l’œdème, la mobilité, la force, la stabilité. On tiendra compte non seulement des activités de la vie quotidienne mais également des activités spécifiques du patient et en particulier des contraintes sportives.

CONCLUSION

La rééducation est le traitement de l’entorse du ligament collatéral latéral de la cheville. Cette rééducation a pour but de lutter contre les déficiences et de restaurer les capacités. Si la physiothérapie peut aider à lutter contre la douleur, les séances de rééducation doivent comporter une récupération des amplitudes articulaires, un travail de renforcement musculaire et des exercices d’équilibre. Cette rééducation doit être individualisée en fonction de la gravité de l’atteinte ligamentaire, des facultés de récupération de chacun et doit comporter une préparation spécifique aux contraintes du sport pratiqué.

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