En 2014, une lésion méniscale ne doit plus être synonyme de méniscectomie. La vascularisation des ménisques et leur possibilité de cicatrisation, ainsi que les résultats à long terme des méniscectomies ont permis d’introduire la notion de préservation méniscale.

Introduction

La conservation méniscale s’exprime selon trois modalités :

• l’abstention de tout traitement devant une lésion méniscale asymptomatique et/ou stable ;

• la méniscectomie la plus économique possible ;

• la réparation méniscale.

La démarche diagnostique ne doit pas s’arrêter à la simple notion de lésion méniscale à l’IRM. Il faut absolument identifier cette lésion au sein d’un syndrome lésionnel pour adresser le traitement dans sa globalité.

Anatomie et biomécanique des ménisques

Anatomie descriptive des ménisques

Morphologie

Les corps méniscaux sont des fibrocartilages semi-lunaires qui s’interposent entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux. Ils améliorent la congruence articulaire par leur forme anatomique réalisant un “effet coin” entre les deux condyles fémoraux et les plateaux tibiaux. Ils sont un élément important de stabilisation du genou, notamment en cas de lésion du ligament croisé antérieur (LCA).

Le ménisque médial

Il est de forme semi-circulaire. Sa partie antérieure est beaucoup plus large que sa partie postérieure. Le ménisque médial est plus stable que le ménisque latéral. Sa partie antérieure est fermement attachée en avant de l’insertion tibiale du LCA. Cette partie antérieure est rattachée à la partie antérieure du ménisque latéral par le ligament transverse, structure dense de 2 mm de diamètre. La partie postérieure du ménisque médial est fermement attachée en arrière du massif des épines tibiales. La partie périphérique est insérée intimement à la capsule sur toute sa longueur. Dans sa partie moyenne, le ménisque médial est attaché au faisceau profond du ligament collatéral médial avec un renforcement fémoral, appelé ligament ménisco-fémoral, et un renforcement tibial, appelé ligament ménisco-tibial. En arrière du ligament collatéral médial, le ménisque est attaché au ligament postérieur oblique à sa partie tibiale.

Le ménisque latéral

Il est de forme circulaire. De l’avant vers l’arrière, sa largeur est identique. En revanche, la fréquence des anomalies de forme est beaucoup plus importante qu’au niveau du ménisque médial (1 à 15 %) allant de l’augmentation du volume d’une des parties du ménisque jusqu’au ménisque discoïde. Les moyens de fixation du ménisque latéral sont lâches. La partie antérieure est fixée juste en avant du massif des épines tibiales et en arrière au pied du LCA avec lequel il partage des connexions fibreuses. Il n’y a aucun rapport anatomique avec le ligament collatéral latéral ou le tendon du muscle poplité. Il existe un hiatus permettant le passage libre du tendon poplité. La partie postérieure du ménisque latéral présente une particularité : elle est insérée entre les insertions des ligaments ménisco-fémoraux de Humphrey et de Wrisberg qui participent à sa stabilité. Le muscle poplité, de même que le ligament poplité arqué, s’insère intimement à la partie postérieure du ménisque latéral.

Lésions congénitales des ménisques : les ménisques discoïdes

Les malformations du ménisque latéral sont rares. La malformation la plus fréquemment rencontrée est le ménisque discoïde. Watanabe et al. ont décrit les premiers et le plus précisément ce type d’anomalie morphologique. Ils retrouvaient trois types de ménisques discoïdes.

• Le type I est un ménisque discoïde complet qui recouvre totalement le plateau tibial externe. C’est la forme la plus fréquente (80 %).

• Le type II est un ménisque discoïde incomplet dans lequel l’anomalie morphologique laisse apparaître le plateau tibial dans une petite échancrure. Ce type représente 10 % des malformations.

• Le type III appelé “Wrisbergligament type” présente une partie postérieure du ménisque détachée du tibia. Le segment postérieur n’est attaché que par le ligament ménisco- fémoral de Wrisberg, tendu entre la face axiale du condyle médial et la face périphérique du ménisque latéral.

• Un quatrième type décrit par Monlau en 1997 a été défini comme annulaire.

La fréquence de ces ménisques discoïdes est très variable : Cassels et al. en comptaient 5 % dans une étude cadavérique. Johnson et al. rapportaient une fréquence de 0,4 % sur une série de 4 000 arthroscopies de genou. Neuchwander et al. établissaient une prévalence de 0,8 % pour les types I et II et de 0,2 % pour le type III. Albertsson et al. rapportaient une incidence de 0,4 % sur 7 056 arthroscopies.

La vascularisation méniscale

La vascularisation des ménisques a pour origine un plexus périméniscal et n’intéresse que le tiers externe périphérique, ce qui permet de définir quatre zones :

• zone 0 : jonction ménisco-synoviale ;

• zone 1 : zone rouge-rouge. La lésion siège en pleine zone vascularisée ;

• zone 2 : zone rouge-blanc. La lésion siège à la limite de la zone vascularisée ;

• zone 3 : zone avasculaire.

Biomécanique

De par leur forme, les ménisques participent à l’amélioration de la congruence entre les condyles fémoraux courbes et les plateaux tibiaux plus plats. La répartition des contraintes entre le fémur et le tibia est améliorée. Ahmed et al. ont montré que 50 à 70 % des contraintes sont absorbées par les ménisques. La méniscectomie, même partielle, diminue les surfaces de contact et augmente les pressions cartilagineuses au niveau de la méniscectomie.

La périphérie méniscale joue un rôle mécanique important : Messner et al. ont montré que les contraintes en compression se transformaient en contraintes de traction axiale par l’intermédiaire des fibres circulaires périphériques. L’insuffisance des cornes antérieure et/ou postérieure est équivalente à une méniscectomie totale. Une méniscectomie partielle, enlevant le mur méniscal, a le même comportement mécanique qu’une méniscectomie totale. La méniscectomie partielle, qui épargne le mur méniscal, est moins délétère sur le devenir cartilagineux.

La mobilité des ménisques contribue aussi à la transmission des contraintes. Le ménisque latéral est très mobile et son extrusion peut atteindre jusqu’à 10 mm en flexion forcée au-delà de 120° : c’est le ménisque de la mobilité. Le ménisque médial, quant à lui, se mobilise de 5 mm dans les mêmes degrés de flexion : c’est le ménisque de la stabilité.

Enfin, les ménisques ont un rôle de stabilisation de l’articulation fémoro- tibiale en cas d’insuffisance du ligament croisé antérieure. Levy et al. ont montré qu’une méniscectomie médiale isolée n’augmente pas la translation tibiale antérieure. En revanche, la rupture du LCA associée à une méniscectomie médiale augmente de manière significative la translation tibiale antérieure qui aurait pu être observée en cas de rupture isolée du LCA. En cas d’insuffisance du LCA, la partie postérieure du ménisque médial est soumise à des contraintes élevées. À l’inverse, une méniscectomie médiale postérieure augmente les contraintes sur le LCA.

Biomécanique de la réparation méniscale

Premier critère : études mécaniques des sutures

Les premières études mécaniques conduites sur des sutures méniscales datent de 1989 et ont été réalisées par Kohn et al. Les discussions sur la mécanique des sutures sont centrées sur le caractère vertical ou horizontal de celles-ci. Ces études étudient la force à l’arrachement d’une suture soumise à une distraction. La plupart des auteurs ont trouvé des différences entre les sutures verticales plus fortes et les sutures horizontales plus faibles. Cela peut s’expliquer par l’architecture méniscale : l’orientation semi-circulaire des fibres de collagène permet une tenue mécanique de la suture plus élevée. Zantop et al. ont étudié la force à l’arrachement de sutures soumises à un cisaillement. Les sutures horizontales ont un déplacement moins important (2,8 ± 1 mm) comparé aux sutures verticales (4,6 ± 2 mm).

Deuxième critère : diamètre du fil utilisé lors des sutures

La force à l’arrachement est proportionnelle au diamètre du fil (Post et al.).

Troisième critère : utilisation de fils résorbables

Le fil résorbable est plus élastique et sa résorption entraîne une diminution de ces caractéristiques mécaniques qui, si elles surviennent avant la cicatrisation, peuvent en obérer le résultat. Le fil non résorbable permet d’éviter ces problèmes mais sa persistance peut jouer le rôle de corps étranger intra-articulaire et entraîner des douleurs résiduelles. En raison de toutes ces contraintes, aucune rééducation agressive ne doit être menée après suture méniscale. Il faut préconiser un appui soulagé et modérer la récupération de la flexion.

Technique

Première génération : technique à ciel ouvert

Les premières interventions ont eu lieu à ciel ouvert. Et, encore actuellement, certaines sutures sont réalisées volontiers à ciel ouvert, en particulier les lésions horizontales postérieures chez le sujet jeune. Cette technique est assez facile mais nécessite un abord postérolatéral ou postéro-médial premier de façon à protéger les structures vasculo-nerveuses. Les techniques de sutures sont les techniques classiques de chirurgie conventionnelle.

Techniques arthroscopiques par fils de dedans en dehors ou de dehors en dedans

Les aiguilles passent à travers le ménisque puis traversent la capsule avant d’être récupérées par l’incision homo-latérale. Il s’agit d’une chirurgie délicate avec un risque d’atteinte nerveuse latérale ou médiale.

Troisième génération : technique tout en dedans par attaches

Les premiers implants avaient une forme de fléchette avec une extrémité acérée et le corps hérissé de harpons. Ces implants étaient pour la plupart en matériau résorbable avec une durée de résorption lente de façon à ne pas en obérer les qualités mécaniques. Ces implants étaient insérés sous arthroscopie à l’aide de pistolets à ressort ou pneumatiques. Plusieurs problèmes ont été relevés au cours de leur utilisation. La tenue mécanique n’était pas aussi bonne que l’utilisation de fils et plusieurs bris d’implant ont pu être rapportés dans la littérature, se manifestant sous forme de synovite et de dégâts cartilagineux.

Technique tout en dedans par fils

Une autre catégorie d’implant a été ensuite mise sur le marché. Il s’agit de petites plaquettes qui se placent en extra-articulaire avec un fil passant au travers de ces plaquettes. Initialement, le T-Fix® se composait d’une plaquette en polyacétyl avec un fil passé à travers cette plaquette et un noeud coulissant. Cet implant se plaçait sous arthroscopie sans nécessité de créer une voie d’abord postérieure. Puis, la technique a évolué avec l’apparition d’une deuxième plaquette et d’un noeud coulissant entre les deux plaquettes : le Fast- T-Fix®. La troisième évolution a permis de réaliser le passage dans le ménisque de manière contrôlée. Le fil est non résorbable, de diamètre 0.

Suites opératoires

Dans le cas d’une lésion isolée du ménisque, il faut se donner les moyens de faire cicatriser le ménisque. La technique opératoire prend toute son importance en permettant un avivement de la lésion et une fixation solide. Deux types de suites opératoires sont remarquables dans la littérature en fonction de l’autorisation ou non de l’appui immédiat. Il n’y a aucune différence en termes de résultats entre ces deux protocoles. Toutefois, tous les auteurs s’accordent sur la limitation de la flexion vers 90°, de façon à ne pas provoquer d’hypermobilité, notamment au niveau du ménisque latéral. Les suites opératoires sont volontiers lentes, avec une immobilisation dans une attelle pendant 15 jours à 3 semaines, un appui partiel entre deux cannes béquilles. La mobilisation passive est autorisée entre 0 et 90°. Dans un second temps, l’appui total est autorisé et suivi d’une rééducation peu agressive vers la 6e semaine postopératoire. Les gestes associés à la suture méniscale sont à considérer dans les suites opératoires (reconstruction du LCA, gestes cartilagineux…). Dans le cas d’une lésion méniscale associée à une reconstruction du LCA, le problème prioritaire restera celui de la reconstruction ligamentaire en veillant à ne pas dépasser les 90° de flexion pendant les 6 premières semaines postopératoires.

Indications

La réparation méniscale doit s’adresser à toutes lésions méniscales périphériques symptomatiques. Toute lésion entrant dans ce cadre devrait bénéficier d’un tel traitement, même si le risque d’échec croît avec l’étendue antéropostérieure de la lésion, en particulier dans les anses de seau. Après information du patient, il vaut mieux prendre le risque d’une méniscectomie secondaire plutôt que de réséquer d’emblée des lésions étendues.

La méniscectomie isolée ne peut se concevoir que chez un patient âgé, sans instabilité fonctionnelle, et présentant une symptomatologie exclusivement méniscale. Cela exclut toute méniscectomie sur lésion méniscale asymptomatique découverte dans le cadre du bilan d’une laxité. La méniscectomie associée à une plastie doit également être la plus rare possible. Elle ne peut être proposée que devant une lésion méniscale symptomatique ou instable lorsque la lésion n’est pas réparable, qu’elle soit en zone non vascularisée ou que l’ancienneté de la lésion ait conduit à des remaniements importants du tissu méniscal.

Résultats

L’évaluation des résultats des sutures méniscales peut être différente selon que l’on considère l’évaluation clinique, l’évaluation anatomique ou l’évaluation subjective fonctionnelle.

Les échecs peuvent être constitués soit de méniscectomie secondaire, soit de réintervention pour sutures itératives. Les résultats anatomiques sont étudiés au mieux par une imagerie invasive telle que l’arthroscanner ou l’arthro-IRM, l’IRM étant un examen non fiable en cas d’antécédents de suture méniscale. L’arthroscopie peut être considérée comme le gold standard pour l’évaluation définitive de la cicatrisation. Les résultats de la littérature font état de séries hétérogènes dans l’évaluation clinique fonctionnelle. Les séries à long terme rapportent 60 à 90 % de bons résultats. Lee et al. rapportaient une détérioration des résultats avec le temps. Il y aurait 90 % de bons résultats à 3 ans et 70 % de bons résultats à 6,5 ans de recul. Shelbourne et al. notaient une meilleure qualité de vie après suture méniscale comparativement à une méniscectomie.

Les résultats objectifs font état d’une mobilité normale dans 97 % des cas. Le genou est sec dans 97 % des cas. Il persiste une douleur résiduelle minime dans 18 à 20 % des cas. Concernant l’arthrose à 10 ans, son incidence est de 8 à 15 % au niveau du genou suturé contre 3 à 5 % sur le genou sain.

Les échecs sont considérés dans la littérature comme la conséquence de la méniscectomie secondaire. Son incidence varie de 0 à 43 % avec une moyenne à 15 %. Lors d’un symposium de la SFA en 2003, les échecs sont apparus avant le 24e mois postopératoire.

Les causes des échecs peuvent se classifier en trois catégories en fonction du temps :

• avant 6 mois : il s’agit d’une faute technique ;

• entre 6 et 24 mois : il s’agit d’un défaut de cicatrisation ;

• après 24 mois : il s’agit le plus souvent d’une nouvelle lésion.

En résumé, le taux de cicatrisation peut être considéré à 83 %. Une difficulté subsiste sur la corrélation entre les résultats anatomiques et la symptomatologie fonctionnelle. Morgan et al. trouvaient 84 % de patients asymptomatiques, et anatomiquement, il existait 65 % de ménisques cicatrisés contre 19 % de ménisques partiellement cicatrisés. Cannon et al. trouvaient 50 % de lésions cicatrisées partiellement symptomatiques. Les modifications morphologiques sont nombreuses après suture méniscale, et dans 10 à 15 % des cas, il existait des raccourcissements du ménisque suturé.

Conclusion

Le concept de préservation méniscale est à présent reconnu. Les évolutions technologiques et l’optimisation de l’arthroscopie ont permis de réaliser une suture méniscale à moindre risque de complications. Les résultats de cette intervention chirurgicale sont bons sur le plan anatomique et fonctionnel. Lorsqu’elle est indiquée, une tentative de réparation méniscale doit toujours être proposée en première intention plutôt qu’une méniscectomie.