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Congrès Médecine & Tennis – L’épaule du sportif : comment l’examen clinique oriente-t-il le traitement ?

Dr Jean-Marie Coudreuse (Service de médecine du sport, pôle de médecine physique et de réadaptation, hôpital Salvator, APHM, Marseille) - Congrès Médecine & Tennis (21 et 22 mai 2016)

L’examen clinique – qui reste la base de l’exercice en traumatologie du sport – a plusieurs intérêts. Il permet bien sûr dans la plupart des cas de faire le diagnostic et de déterminer la structure anatomique et la lésion responsable de la symptomatologie du patient. Il va permettre également le plus souvent de choisir le traitement. En effet, chaque signe clinique peut renvoyer à une structure anatomique avec plus ou moins de spécificité selon les cas et être un élément déterminant dans l’orientation thérapeutique. C’est ainsi qu’on peut traiter une lésion (par exemple une tendinopathie du supra-épineux), mais également une déficience (par exemple un déficit d’amplitude articulaire).
Selon les lésions identifiées, quatre pathologies principales (auxquelles on peut ajouter la capsulite) peuvent être décrites au niveau de l’épaule.

L’épaule tendineuse et conflit de l’épaule

On retrouve à l’examen clinique des signes isométriques plus ou moins spécifiques de chaque tendon : le signe de Jobe évocateur d’une lésion du sus-épineux, le signe de Gilcre est en faveur d’une lésion du tendon du long biceps, le signe de Gerber en faveur d’une atteinte du sous-scapulaire en sont quelques exemples.
Il existe également une douleur à la palpation du tendon lésé.
On peut parfois retrouver des signes de conflit sous-acromial, avec un signe de Neer, un signe de Yocum et un signe de Hawkins.
La présence de signes de conflit sous-acromial incitera à tester les tendons dans une position d’abaissement de l’épaule. Si la douleur diminue dans cette position, un travail de renforcement des abaisseurs est alors à privilégier.
Ce conflit sous-acromial n’est pas le seul et il peut exister dans certains cas un conflit postéro-supérieur avec une douleur à l’armé en position de rétropulsion horizontale-rotation externe.

L’épaule douloureuse instable

On peut mettre en évidence deux signes cliniques importants : le test d’appréhension en rétropulsion horizontale-rotation externe et le signe de Rodineau, au cours duquel on peut retrouver une hyperlaxité et percevoir des craquements.
Dans ce tableau clinique, la rééducation a une part très importante, car le travail proprioceptif de stabilisation associé au renforcement musculaire permettra de diminuer, voire de faire disparaître la symptomatologie.

L’arthropathie acromio-claviculaire

Elle est souvent ignorée, mais il faut savoir que cette articulation, qui est la plus souvent touchée lors d’un traumatisme, peut également présenter des lésions chroniques.
On retrouve alors une douleur à la palpation de l’interligne acromio-claviculaire et des douleurs lors de l’adduction horizontale du bras. Les radiographies standard centrées sur l’acromio-claviculaire peuvent objectiver cette pathologie.
Dans ce cas, la rééducation est souvent décevante et seule l’infiltration permettra de diminuer les douleurs. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être envisagé.

L’épaule neurologique

Elle concerne essentiellement deux nerfs.
Le nerf du grand dentelé : on peut observer alors un décollement de l’omoplate surtout si on sensibilise l’examen par une sollicitation répétée des fixateurs.
La lésion du nerf sus-scapulaire qui va engendrer une amyotrophie des fosses sus et sous-épineuses associée à un déficit de force très net de la rotation externe qui sera toujours testée coude au corps.
Malheureusement, ces pathologies ne sont pas toujours isolées et lorsqu’une épaule souffre depuis longtemps, il n’est pas rare de retrouver plusieurs de ces pathologies. Par exemple, une épaule douloureuse instable avec une lésion du bourrelet glénoïdien peut générer un kyste du bourrelet qui va comprimer le nerf sus-scapulaire, entraînant une lésion de ce dernier.
Dans tous les cas, la rééducation est indiquée. Dans certaines situations, elle peut être complétée par une infiltration locale de corticoïde et parfois par un petit geste chirurgical de décompression.
Enfin, certains signes cliniques peuvent inciter le praticien à une orientation thérapeutique rapide :
• Une douleur insomniante dans le cas d’une bursite ou d’une tendinopathie calcifiante fera proposer rapidement une infiltration.
• Une limitation de la rotation latérale en passif est très évocatrice d’une capsulite et orientera la prise en charge avec une rééducation douce, idéalement en balnéothérapie. Certains proposent d’y associer une cryothérapie.
• Une limitation de la rotation interne qui peut être faite lors de la recherche du signe de Hawkins entraînera la mise en place de la pratique d’étirements, en particulier chez un nageur ou un lanceur.
• La présence d’un signe de Gerber témoignant d’une atteinte grave du muscle sous-scapulaire impose de prendre un avis très rapide d’un chirurgien.
Dans le cas des ruptures de coiffe, on retrouve deux types de tableaux cliniques :
• Soit des tests isométriques douloureux, mais sans impotence fonctionnelle majeure et dans ce cas, la rééducation et la correction du geste sportif seront privilégiées.
• Soit un tableau d’impotence fonctionnelle important avec deux signes de gravité présents : une impossibilité d’élévation antérieure active et un signe du portillon positif. Dans cette situation, l’avis chirurgical s’impose.

Conclusion

L’examen clinique permet dans la plupart des cas de faire le diagnostic. Il permet également de choisir le type de traitement médical et de déceler les indications chirurgicales.