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Dossier : Pathologie rachidienne

Diagnostic clinique et paraclinique

Âge de découverte

L’âge de la découverte de la spondylolyse varie de 6 à 20 ans, avec un pic au moment de la croissance pubertaire.

La clinique

La douleur lombaire ou lombosacrée permet de découvrir la spondylolyse dans plus de la moitié des cas, bien que 90 % des spondylolisthésis soient asymptomatiques.
La cotation de la douleur chez l’enfant ou l’adolescent est différente de celle de l’adulte et peut-être classée comme ci-dessous :

  • Stade 0 : absence de douleur,
  • Stade 1 : douleurs retrouvées à l’examen clinique,
  • Stade 2 : douleurs à l’effort,
  • Stade 3 : douleurs au repos,
  • Stade 4 : douleurs permanentes,
  • Stade 5 : nécessité de prise d’antalgiques, ce qui est exceptionnel chez l’enfant.

Les signes radiculaires à type de sciatique, en particulier de trajet L5, sont rares. Habituellement, l’étirement progressif de la racine nerveuse est indolore. L’éperon osseux de la vertèbre sus-jacente peut toutefois devenir menaçant dans les grands déplacements. Une hernie discale L4-L5 ou L5-S1 reste quant à elle exceptionnelle dans le spondylolisthésis.
Une hyperlordose est fréquemment retrouvée à l’examen clinique. Celle-ci se traduit par l’accentuation de la flèche de lordose. En revanche, on ne retrouve que rarement une rétraction du psoas.
Une scoliose lombaire peut aussi être un signe de découverte, avec une association entre spondylolyse et scoliose lombaire de l’ordre de 20 %.
Dernièrement, un examen physique systématique pour la pratique d’un sport à risque est une situation fréquente de découverte d’une spondylolyse.

Les examens paracliniques

Les radiographies standard de face et de profil

(Fig. 1)

Ce sont les clichés habituels de débrouillage lorsqu’il existe une douleur lombaire inexpliquée. Des clichés de 3/4 centrés sur les dernières vertèbres lombaires peuvent permettre de confirmer l’existence de la spondylolyse en cas de doute.
Plusieurs indices radiologiques sont utilisés pour caractériser le spondylolisthésis :

  • La pente sacrée, sa valeur moyenne est de 37°, elle est augmentée dans cette pathologie.
  • La lordose lombaire : l’hyperlordose est habituelle.
  • La morphologie de L5, habituellement cunéiformisée.
  • La position du centre du noyau du disque atteint (L5-S1) par rapport à l’axe des têtes fémorales.
  • L’incidence lombo-pelvienne, avec une moyenne de normalité à 53°.
  • L’angle lombo-sacré, qui correspond à l’angle entre le mur postérieur de S1 et le plateau supérieur de L5 avec une normale à 135°.
  • La quantification du glissement de la vertèbre par l’index de Taillard (4) ou la classification de Meyerding (5).

Figure 1 – Spondylolisthésis L5-S1.

Les radiographies dynamiques de profil

(Fig. 2)

Des clichés de profil en hyperflexion et hyperextension du rachis lombaire montrent des anomalies de mouvement au niveau de l’étage atteint, allant de l’ouverture du disque sans mouvement au niveau des articulaires postérieurs dans les formes souples à l’enraidissement complet dans les formes évoluées avec des mobilités compensatoires aux étages sus- et sous-jacents.

Figure 2 – Radiographies dynamiques en flexion extension.

Les radiographies EOS, rachis entier de face et de profil

D’une part, elles ont permis une forte diminution de l’irradiation des patients, d’autre part, elles permettent l’analyse sagittale dans son entier du rachis ainsi que les répercussions du glissement vertébral sur l’équilibre du rachis dans son entier. On utilise l’ensemble des paramètres radiologiques décrits sur les radiographies standard.

La tomodensitométrie

Les acquisitions axiales permettent une reconstruction tridimensionnelle et la compréhension précise du processus pathologique. Elle précise les lésions sur l’arc postérieur, les modifications de l’isthme, l’existence d’ostéophytes ou de nodules de Gill. Elle estime également le volume des masses musculaires postérieures. La modification progressive du nombre de capteurs permet la réduction de l’irradiation d’un tel examen.

La scintigraphie osseuse

(Fig. 3)

Elle est de moins en moins utilisée car fortement irradiante. Toutefois, elle peut être demandée en cas de doute sur l’origine de la douleur, lorsque la radiographie simple ne met pas en évidence de fissure sur l’isthme. Elle peut aussi être prescrite après un traumatisme récent pour confirmer une fracture.
L’hyperactivité scintigraphique localisée peut correspondre au stade de densification de l’isthme précédent la rupture. Dans ces cas, le traitement orthopédique conservateur peut permettre une guérison.

Figure 3 – Scintigraphie au technétium 99m montrant une hyperfixation bilatérale en L5.

L’imagerie par résonance magnétique

(Fig. 4)

À l’étage concerné, elle permet d’évaluer l’état du disque, siège du glissement, et l’étude des racines nerveuses au niveau de la spondylolyse.
De façon plus récente, elle analyse les masses musculaires postérieures avec leur volume et leur infiltration graisseuse. Elle permet aussi de s’intéresser à la composante sus-lésionnelle en analysant les disques sus-jacents, la présence d’une dystrophie rachidienne de croissance lombaire ou d’un rétrécissement canalaire. L’imagerie par résonance magnétique est indiquée en cas d’insuffisance du traitement orthopédique conservateur, lorsque l’on envisage la chirurgie ou en cas d’atteinte neurologique.

Figure 4 – Vue IRM de profil d’une spondyloptose.