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Dossier : Pathologie rachidienne

Prise en charge thérapeutique

La rééducation vertébrale

La rééducation est réalisée soit isolée lorsque les paramètres morphostatiques le permettent, soit dans le cadre du traitement orthopédique conservateur.
Ses principes reposent sur le renforcement de la musculature abdominale pour diminuer les contraintes mécaniques sur un arc postérieur fragile, la limitation au maximum des microtraumatismes en hyperlordose lors des activités sportives à risque et la diminution des contraintes en glissement par l’apprentissage de posture en augmentation de rétroversion pelvienne.
Ses objectifs sont de diminuer ou de corriger l’instabilité douloureuse, et d’éviter la poursuite du glissement en avant de la vertèbre, spécialement avant la croissance pubertaire.
Les moyens utilisés sont :

  • la prise de conscience du schéma corporel aidé par le travail au miroir ou avec des enregistrements vidéo ;
  • l’enseignement visant à limiter l’antéversion pelvienne ;
  • l’assouplissement direct des structures postérieures : ligament interépineux, intertransversaire et musculature paravertébrale ;
  • l’assouplissement sous-pelvien, spécialement du psoas et des ischio-jambiers ;
  • le renforcement musculaire statique en auto-élongation axiale active, éventuellement contre résistance.Cet exercice sera réalisé en position assise pour éviter de favoriser le glissement.

La rééducation abdominale sera réalisée en décubitus. La rééducation se fait en lordose quand il existe initialement une perte de la lordose physiologique, notamment en cas de spondyloptose. La rééducation globale est réalisée par la marche : restitution d’une marche tridimensionnelle avec récupération d’un pas pelvien dans un plan horizontal et balancement des épaules. La rééducation proprioceptive sur plateau instable est effectuée en évitant tous les mouvements en hyperextension brusque du rachis lombaire.

Le traitement orthopédique

Le traitement orthopédique est basé sur le concept d’intégrité tensionnelle.
Les indications du traitement orthopédique sont :

  • Patient en phase d’instabilité douloureuse non contrôlée par le traitement fonctionnel et rééducatif.
  • Lésion fracturaire avec notion de traumatisme récent, il s’agit alors de traiter une vraie fracture vertébrale.
  • Troubles statiques avec un angle lombo-sacré s’aggravant en dessous de 110°, la diminution de cet angle entraînant une accentuation de la composante de glissement.
  • En période pubertaire : 11-13 ans chez les filles et 13-15 ans chez les garçons pour ne pas risquer une aggravation rapide lors des périodes de croissance forte.

Le traitement par plâtre avec conservation d’une lordose physiologique

(Fig. 5)

Il peut s’agir d’un lombostat ou d’un bermuda selon les équipes. Il s’agit d’un plâtre confectionné sur cadre spécifique avec mise en place d’une traction bipolaire et respect d’une lordose physiologique, avec un moulage en particulier dans la zone lombaire basse. Le plâtre est porté quatre à six semaines puis est relayé par l’orthèse en polyéthylène. Il est parfaitement adapté aux lésions traumatiques récentes ou aux patients jeunes avec risque d’inobservance du traitement.
Actuellement, les techniques de moulage électronique permettent la réalisation directe de l’orthèse qui sera alors portée 24 h/24.

Figure 5 – Lombostat en polyéthylène monocoque.

Le traitement par orthèse amovible en polyéthylène monocoque ou bivalvée

Il s’agit d’un lombostat polyéthylène monocoque qui est personnalisé et fabriqué à partir de photographies orthogonales ou d’un scanner de surface. La réalisation en moins d’une semaine permet une lordose lombo-sacrée, ce qui n’est pas le cas du petit appareillage. Il est soit porté principalement la nuit pour éviter l’étirement des éléments musculo-ligamentaires postérieurs favorisé par la position cyphotique lombaire nocturne.
Il est également porté pendant 2 heures après les sports pour favoriser le refroidissement ligamentaire lorsque la musculature se relâche après l’activité sportive. Chez l’adulte, il est aussi utilisé dans les formes dégénératives, avec cette fois une orthèse en polyéthylène bivalves emboîtées qui permet une meilleure adaptation à la morphologie de l’adulte.
Dans les deux cas, la rééducation spécifique intervient en complément et vise essentiellement la musculation de la chaîne antérieure en évitant une correction excessive de la lordose. Lors du traitement orthopédique les activités sportives contre-indiquées sont : les plongeons en natation et les sports de sauts de plus de 50 cm (saut en longueur, saut en hauteur, saut de haie).

Le traitement chirurgical

Celui-ci est rare et se justifie lorsque la gêne fonctionnelle est importante, s’il existe une atteinte neurologique ou en cas de douleurs lombaires basses non contrôlées par la rééducation et l’immobilisation.
Le principe, quelle que soit la technique, repose soit sur la fusion de la spondylolyse, soit sur la fusion de la vertèbre en cause dans son entier avec le socle sacré.
Nous énumérons ici les différentes possibilités techniques :

  • La réparation directe du défect par greffon isthmique sans arthrodèse s’adresse à des patients ne présentant pas d’atteinte neurologique et un disque L5-S1 de bonne qualité, critères qui rendent les indications très rares car il s’agit alors de formes peu douloureuses.
  • L’arthrodèse postéro-latérale non instrumentée (6) est réalisée par une double voie postéro-latérale entre longissimus et multifidus, les greffons osseux sont apposés au contact des transverses et articulaires de L4 à l’aileron sacré avivé. L’immobilisation postopératoire par un bermuda est impérative pour un minimum de trois mois.
  • L’arthrodèse circonférentielle non instrumentée. Il s’agit de la même technique que précédemment à laquelle s’associe un temps antérieur de greffe intersomatique entre L5 et S1 avec des greffons autologues. L’immobilisation postopératoire est alors elle aussi impérative pour une durée de trois mois (Fig. 6 et 7).
  • L’arthrodèse postérieure ou circonférentielle instrumentée avec ou sans libération canalaire : pour les cas où il existe une atteinte neurologique, il peut sembler intéressant de procéder à une libération neurologique. Toutefois, elle n’est pas systématique car la réduction du spondylolisthésis peut suffire à lever la compression neurologique sans prendre le risque de léser une racine nerveuse. L’instrumentation vise à éviter l’immobilisation par lombostat ou bermuda qui est difficile à supporter chez l’adolescent ou l’adulte. Lorsque le glissement est important, il peut être nécessaire de prendre la vertèbre L4 dans l’arthrodèse. La voie d’abord peut être postérieure ou postéro-latérale.
    Les possibilités techniques sont donc vastes et reposent sur plusieurs facteurs tels que l’âge du patient, sa morphologie, l’importance du déplacement, l’atteinte neurologique ou non, et son origine (étirement ou crochet pédiculaire), l’état des disques à l’étage concerné mais aussi à l’étage sus-jacent.

Figure 6 – Radiographie de profil de l’étude préopératoire d’un spondylolisthésis à grand déplacement.

Figure 7 – Radiographie de profil du même spondylolisthésis après arthrodèse circonférencielle.