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Dossier : Activités physiques et pathologies chroniques

Activité physique et diabète de type 2 : L’activité physique basée sur les preuves chez le diabétique de type 2

L’augmentation de l’incidence du diabète de type 2 (DT2) et la surmorbidité et la surmortalité liées au DT2, imposent de proposer des modalités de prévention et ceci dès les premiers stades des anomalies du métabolisme du glucose. La première étape thérapeutique consiste en des mesures hygiéno-diététiques avec deux objectifs : 

  • une augmentation de l’activité physique à 30 minutes par jour ; 
  • une réduction pondérale d’environ 5 % (recommandations de la HAS (1)).

Ces recommandations donnent place à un rôle de l’activité physique dans la prise en charge des DT2. Les données scientifiques montrent l’efficacité de l’activité physique régulière dans l’amélioration de l’équilibre glycémique du DT2 mais aussi dans sa prévention.

A – Effet préventif chez les sujets à risques métaboliques

Les études d’intervention

L’activité physique représente une modification du mode de vie efficace pour prévenir la survenue d’un DT2 chez des sujets à risques (intolérants au glucose). Les résultats de l’étude de Tuomilehto et al. (2) sont particulièrement éloquents. 522 sujets en surpoids avec intolérance au glucose ont été suivis annuellement pendant 4 ans. Ils ont été répartis de façon randomisée en deux groupes : un groupe intervention (conseils individualisés pour diminuer le poids (-5 %), l’apport des lipides alimentaires, la consommation de graisses saturées, augmenter l’apport de fibres alimentaires et augmenter l’activité physique : > 30 min/jour) et un groupe contrôle (informations générales et éducation sur la diététique et l’exercice). L’incidence totale du DT2 après 4 ans a été de 11 % dans le groupe intervention et de 23 % dans le groupe contrôle. Ainsi, pendant l’étude le risque de DT2 a été réduit de 58 % dans le groupe intervention, cette réduction étant liée aux changements de mode de vie.

Quatre autres grandes études de prévention du DT2 par des modifications du mode de vie (exercice et diététique) ont été publiées (une étude chinoise, Quing IGT and Diabetes Study (3), une étude américaine, the US Diabetes Prevention Study (4), une étude indienne (5) et une étude japonaise (6)) et elles rapportent des résultats similaires : réduction de 28 % à 67 % de l’incidence du DT2 chez des sujets à risques métaboliques élevés (Tableau 1).

Un effet de l’activité physique indépendant de la diététique

Dans les études précédemment citées c’est l’effet combiné de la diététique et de l’activité physique qui a été étudié. Seule l’étude chinoise (Da Quing IGT and Diabetes Study) (3) a étudié un groupe exercice seul puisque les sujets avaient été randomisés en 1 groupe témoin et 3 groupes bénéficiant d’une prise en charge active avec soit : diététique, exercice ou diététique plus exercice. La prévalence du diabète au bout de 6 ans était réduite de 46 % dans le groupe exercice, 42 % dans le groupe diététique plus exercice et de 31 % dans le groupe diététique, démontrant un effet significatif de l’activité physique per se. Afin de préciser ces résultats et de rechercher des effets indépendants de l’activité physique, une analyse post-hoc a été réalisée sur la cohorte de l’étude finlandaise (2). L’étude de suivi et de prise en charge a été prolongée d’un an et les sujets ont été réévalués au bout de 4 ans (au lieu de 3 ans dans (2)) (7).

L’adhésion aux recommandations internationales d’activité physique ( 2,5 h/semaine) était de 62 % dans le groupe intervention et de 46 % dans le groupe contrôle. Quand l’ensemble des sujets est pris en considération (n= 487 sujets, 249 dans le groupe intervention et 238 dans le groupe contrôle), les résultats montrent que marcher au moins 2,5 h par semaine diminue le risque de DT2 de près de 65 %, et ceci indépendamment des effets de la diététique ou de l’IMC (de départ et de sa variation au cours du suivi). Ce qui ressort aussi de ce travail c’est que l’efficacité porte à la fois sur l’activité physique d’intensité modérée à intense (marche rapide, natation, vélo, jogging, jeux de balle) mais aussi sur l’activité physique de faible intensité (marche ou vélo à allure faible, jardinage) et ceci toujours indépendamment de la diététique ou de l’IMC. Ce qui suggère que sur ces populations à risques métaboliques élevés, sédentaires et le plus souvent obèses, c’est plus le temps ou l’énergie totale dépensée pour l’activité physique qui compte plutôt que l’intensité à laquelle cette activité physique est réalisée.

A noter…

Chez les sujets à risques élevés de développer un DT2, marcher au moins 2,5 h par semaine diminue le risque de DT2 de près de 65 %, et ceci indépendamment des effets de la diététique ou de l’IMC.

Que se passe-t-il après la période de coaching sportif ?

Dans les études d’intervention déjà citées, la durée moyenne de la période d’intervention a été de 3 à 4 ans. Cela soulève la question de savoir si la réduction du risque de développer un DT2 obtenue pendant une période de coaching actif pour modifier le mode de vie se maintient après l’arrêt de la période d’intervention. L’équipe finlandaise a publié les résultats d’un suivi moyen de 3 ans après la période active d’intervention (8). Les sujets ont été revus tous les ans avec examen clinique, questionnaires d’activité physique et de nutrition, et HGPO (75 g). Aucun conseil n’était prodigué pendant ces visites. Pendant cette période totale de 7 ans (4 ans d’intervention active et 3 ans post-intervention), l’incidence du DT2 était, respectivement, de 4,3 et 7,4 pour 100 personnes par an dans le groupe intervention et le groupe contrôle (p = 0,0001), indiquant une diminution de 43 % du risque relatif dans le groupe intervention. Cette réduction du risque est inversement corrélée au score total de succès dans l’ensemble des buts de l’intervention : perte de poids, diminution de la prise de lipides (en % et en quantité d’AG saturés), augmentation de la consommation de fibres et augmentation de l’activité physique. Cette diminution de 43 % est plus basse que les 58 % mis en évidence lors de la première étude (après 4 ans d’intervention active) mais reste très significative. Pendant cette période de 3 ans post-intervention, par rapport aux sujets qui n’ont pas obtenu les critères de perte de poids ou d’activité physique, le risque relatif en analyse univariée de développer un DT2 est de 0,55 pour ceux qui sont parvenus à une perte de poids d’au moins 5 % et de 0,62 pour ceux qui font au moins 30 min d’activité physique intense à modérée par jour. Ce risque relatif passe à 0,82 en analyse multivariée (c’est-à-dire en ajustant pour les autres éléments : perte de poids, diététique) pour l’effet de l’activité physique seule. Les résultats à 20 ans de la première grande étude épidémiologique (la China Da Quing Diabetes Prevention Study) viennent d’être publiés (9) : par rapport au groupe contrôle, les sujets dans le groupe intervention ont une incidence du DT2 diminuée de 51 % pendant la période d’intervention active et une incidence diminuée de 43 % sur une période de 20 ans. Ainsi une intervention pour modifier le mode de vie pendant 6 ans peut prévenir ou retarder la survenue du DT2 pendant au moins 14 ans après la période d’intervention active.

 

B – Activité physique et équilibre glycémique des diabétiques de type 2

Une méta-analyse récente fait le point des publications portant sur les effets de l’activité physique régulière sur l’équilibre glycémique des DT2 (10). L’intérêt de cette revue porte sur plusieurs points. En premier lieu, n’ont été prises en compte que les études randomisées où les effets seuls de l’exercice ont pu être étudiés (groupe exercice vs groupe sans exercice). En effet, dans beaucoup d’études ce sont les effets de l’exercice combiné avec la diététique qui sont suivis sans pouvoir dissocier les effets de l’exercice seul. Deuxième point : les études impliquant un petit nombre de sujets (induisant un manque de puissance statistique) ont été exclues.

 

Une amélioration sans perte de poids

14 études randomisées (impliquant 377 sujets, âge moyen 60 ans) répondaient aux critères de sélection. La période d’intervention s’étendait selon les études entre 8 semaines et 12 mois. Par rapport au groupe contrôle, la pratique d’une activité physique régulière améliore significativement l’équilibre glycémique avec une diminution moyenne de l’HbA1c (hémoglobine glycosylée) de 0,6 à 0,8 % (P < 0,05) : il s’agit d’un effet per se de l’activité physique régulière, puisque c’est le seul facteur qui avait varié entre les groupes étudiés. Cet effet est observé sans variation de poids. La pratique régulière d’une activité physique s’accompagne par contre d’une diminution de la graisse viscérale (- 45,5 cm2 en moyenne ; P < 0,05) et du tissu adipeux sous-cutané. Enfin, aucune étude n’a rapporté de complications liées au diabète (et, en particulier, aucune hypoglycémie n’a été signalée) dans le groupe exercice.

Cette méta-analyse démontre que l’activité physique régulière chez le DT2 s’accompagne d’une amélioration significative de l’équilibre glycémique, cette amélioration étant obtenue sans perte de poids.

Quelle explication clinique?

La signification clinique d’une diminution de l’HbA1c de 0,6 % peut être appréciée en comparant les grandes études prospectives d’intervention ayant examiné les effets de la variation de l’HbA1c sur la morbidité et la mortalité des sujets DT2. Une interprétation épidémiologique des résultats de l’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) suggère qu’une augmentation de 1 % de l’HbA1c représente une augmentation de 21 % du risque de complications du DT2, une augmentation de 21 % du risque de décès lié au DT2 (toutes causes confondues), une augmentation de 14 % du risque d’infarctus du myocarde et de 37 % du risque de complications microangiopathiques (11). Les mêmes auteurs ont montré qu’il n’y avait pas de seuil d’HbA1c pour la survenue de complications et que toute réduction de l’HbA1c pouvait être associée à un risque moindre de complications, le risque le plus faible étant retrouvé chez ceux qui ont une HbA1c normale (< 6 %). La diminution moyenne d’HbA1c de 0,6 % en rapport avec une activité physique régulière devrait donc avoir des effets bénéfiques sur la mortalité, la morbidité cardiovasculaire des diabétiques, sans oublier les autres effets bénéfiques de l’activité physique régulière sur les paramètres métaboliques (autres que la glycémie) et vasculaires.

 

Quels effets à long terme?

Il reste cependant à réaliser des études d’une durée prolongée (plus d’un an) afin d’apprécier les effets bénéfiques de cette activité physique sur le long terme, de déterminer si d’autres paramètres que l’HbA1c se modifient à plus long terme (en particulier le poids) et surtout de montrer que la baisse de l’HbA1c et l’amélioration de l’équilibre glycémique se maintiennent. Néanmoins cet effet bénéfique sur le long terme est fortement suggéré par les résultats d’études plus anciennes. Dans l’étude de Raz (12), le suivi réalisé 12 mois après la fin de l’intervention (durée 12 semaines) montrait que les participants qui continuaient l’exercice maintenaient l’amélioration de leur équilibre glycémique contrairement à ceux qui avaient arrêté. Dans la seule étude qui rapporte un suivi de plus de 12 mois après l’arrêt de l’intervention (13), les auteurs rapportent une diminution plus importante de la prise médicamenteuse dans le groupe exercice que pour ceux dans le groupe contrôle. Mais dans ces deux études, il faut signaler un grand nombre de sujets perdus de vue.

C – Quelle activité physique ?

Les recommandations

La Haute Autorité de santé (HAS) dans son guide sur la prise en charge du diabète de type 2 (mai 2006) recommande des modifications du mode de vie avec une « lutte active contre la sédentarité ».

Il est écrit que « l’activité physique consiste en des modifications réalistes du mode de vie quotidien et, autant que possible, repose sur plus de 3 heures par semaine d’activité plus intensive adaptée au profil du patient ». On peut se demander ce qu’est une « activité plus intensive », surtout chez un patient totalement sédentaire. Les recommandations internationales concernant le traitement du DT2 ont été actualisées en novembre 2006 (14). Les recommandations sont aussi de mettre en place en premier lieu des mesures hygiéno-diététiques « qui reposent sur un régime alimentaire adéquat et une activité physique suffisante ». Enfin, l’American Diabetes Association (ADA) recommande 30 min de marche au moins 5 fois par semaine.

A noter…

L’activité physique régulière améliore l’équilibre glycémique des DT2 induisant une baisse moyenne de l’HbA1c de 0,6 à 0,8 %.

Rappelons que l’efficacité de l’entraînement en endurance sur le contrôle glycémique serait propre à chaque séance d’exercice, ce qui souligne la nécessité de répéter les séances de façon rapprochée. En effet, les effets favorables métaboliques de l’exercice musculaire (augmentation de l’insulino-sensibilité) sont de durée limitée dans le temps (maximum 30 h) soulignant une fois de plus l’importance de la régularité de l’activité physique dans ce contexte. Enfin, le meilleur moment pour utiliser l’effet potentiellement hypoglycémiant des exercices d’endurance se situe en postprandial. Ainsi, chez des sujets DT2 traités par diététique et/ou agents hypoglycémiants, une baisse de 20-40 % de la glycémie est observée quand l’exercice est réalisé en post-prandial (entre 1 à 8 heures après la fin du repas). En d’autres termes, la glycémie diminue d’autant plus que l’exercice est réalisé en post-prandial. Ce qui signifie que l’exercice peut aider les patients DT2 à contrôler la glycémie au jour le jour.

Enfin, des données récentes montrent que les entraînements comprenant des efforts de résistance provoquent chez le sujet sain une augmentation de la capillarisation musculaire et des capacités de stockage en glycogène, ce qui pourrait expliquer les résultats des études montrant aussi l’intérêt des programmes d’entraînement faisant intervenir des exercices intermittents ou contre résistance sur l’augmentation de la sensibilité à l’insuline et la diminution de l’HbA1c.

 

En pratique

Sachant que la marche représente l’activité physique la plus couramment pratiquée, et qu’elle apporte de nombreux bénéfices prouvés pour la santé, 30 minutes de marche quotidienne à bonne allure peuvent être recommandées. Cependant, la marche n’est pas toujours indiquée chez le DT2 en particulier s’il existe une neuropathie périphérique ou des complications au niveau des membres inférieurs (arthrose). Dans ces cas, des exercices avec de faibles impacts sont recommandés (avec les mêmes effets bénéfiques) : natation, vélo, aqua-gym.

S’il n’y a pas de contre-indication, une activité physique plus intense ou des exercices de musculation peuvent être ajoutés afin d’augmenter les bénéfices pour la santé. Il ne faut cependant pas oublier qu’une activité physique moins structurée et de faible intensité pourrait aussi diminuer la probabilité de développer un DT2, surtout quand elle remplace des activités sédentaires comme regarder la télévision.

 

La variété des programmes avec un choix multiple d’activité possibles est le meilleur garant d’une bonne compliance à moyen et long termes, d’où l’intérêt d’une prescription individualisée et progressive d’activité physique. Il faut ajouter à ces programmes personnalisés et structurés une modification du mode de vie en général, en privilégiant les déplacements à pied, ou prendre le vélo plutôt que la voiture, les escaliers à la place de l’ascenseur. Une population sédentaire bénéficiera, sur le plan de nombreux paramètres de santé, d’une augmentation de la dépense énergétique des 24 h, en utilisant toutes les opportunités d’augmenter sa dépense énergétique (quelle que soit l’intensité de l’exercice).