Dossier : Nouvelle approche thérapeutique des tendinopathies d’Achille

Analyse anatomopathologique

Il est capital d’évaluer les structures péritendineuses, car elles sont autant de contre-indications des PRP :

  • Le péritendon, responsable des péritendinopathies.
  • Les bourses :

– antéro-achilléennes

– rétro-achilléennes

Anatomopathologie du péritendon

Le tendon d’Achille est rectiligne, il est le seul des 8 tendons de la cheville à n’avoir ni gaine synoviale ni rétinaculum. Il coulisse dans un simple dédoublement du fascia superficialis entouré de tissus cellulograisseux (Fig. 3).

Figure 3 – Péritendon par dédoublement du fascia superficialis.

Il n’y a donc pas de ténosynovite du tendon d’Achille, mais en revanche, une potentialité de péritendinopathie par inflammation de ce tendon (Fig. 4 et 5).

Figure 4 – Clinique péritendinopathie.

Figure 5 – IRM péritendinopathie.

Cette réaction liquidienne inflammatoire peut être en rapport avec :

  • une pathologie inflammatoire (type spondylarthrite ankylosante, polyarthrite, pathologie microcristalline, etc.),
  • ou une érosion extrinsèque qui nous intéressera en pathologie sportive, par conflit, frottement, sursollicitation, etc.

Il paraît de pur bon sens que l’injection de PRP ne présente aucun caractère sélectif au niveau du tissu tendineux. De ce fait, il possède un effet anabolisant sur toutes les cellules vivantes. Ainsi, une injection de PRP sur ce tissu péritendineux inflammatoire ne pourrait avoir qu’un effet délétère sur la symptomatologie du patient. C’est le même raisonnement qui va prévaloir dans les bursites, qui sont le plus souvent conflictuelles :

  • avec la chaussure, pour les bourses superficielles (Fig. 6)

Figure 6 – Bursite rétrocalcanéenne.

  • avec le bord postéro-supérieur du calcanéum, pour les bourses profondes (Fig. 7).

Figure 7 – Bursite rétrocalcanéenne.

Il faut revenir sur la physiologie de cette bourse rétrocalcanéenne et son rapport avec le corps du tendon. D’un point de vue cinématique, lors de la flexion plantaire, le tendon est à distance de la partie postéro-supérieure, avec interposition de cette petite bourse de glissement (Fig. 8).

Figure 8 – Cinétique flexion.

Lors de la flexion dorsale, le tendon s’appuie au contraire sur la moitié craniale du calcanéum et absorbe une partie des contraintes soulageant autant l’enthèse (Fig. 9).

Figure 9 – Cinétique extension.

Par ailleurs, cette bourse peut poser le problème de sa connexion par rapport au tendon (Fig. 10) et c’est l’échographie dynamique qui va permettre d’objectiver cette connexion de la bursite avec une fissure longitudinale du tendon.

Figure 10 – Communication entre la bourse et une fissure achilléenne.

Ceci a une importance fondamentale d’un point de vue thérapeutique car :

  • Si la bursopathie est isolée de la lésion tendineuse, elle peut justifier une infiltration échoguidée de corticoïdes, mais bien sûr, pas de PRP. À l’inverse, le tendon pourrait bénéficier de PRP sans risquer un passage au niveau de cette bourse rétroachilléenne.
  • Si, en revanche, il existe une connexion entre la bursite et la tendinopathie (Fig. 11 et 12), la fissure conjointe à la bursite amène à une restriction de ces deux techniques et incite plutôt à un traitement chirurgical, d’autant qu’il existe très souvent un Haglund associé.

Figure 11 – Connexion entre la bourse et le tendon.

Figure 12 – Bursite rétro-achilléenne : passage du tendon en contraction.

Il existe bien sûr d’autres contre-indications au PRP, à savoir ce qui n’est pas une tendinopathie, que ce soit l’expression d’une fracture de fatigue qui s’exprime en os trabéculaire par une zone de condensation (Fig. 13) ou une lésion autre, en particulier tumorale.

Figure 13 – Fracture de fatigue du calcanéum.

Alors, quand et où proposer du PRP en cas de tendinopathie d’Achille ?

Il faut distinguer 3 niveaux lésionnels :
Le corps du tendon : c’est la principale indication.
Le « conflit os/tendon » réalise une atteinte extrinsèque entre l’Achille et le bord postéro-supérieur du calcanéum.
L’enthèse (incluant la problématique des désinsertions partielles).

Les tendinopathies corporéales

Les tendinopathies corporéales vont résulter d’un processus dégénératif dont on connaît la faiblesse du métabolisme, la lenteur de la prolifération cellulaire et la faiblesse de la circulation, ces éléments conjoints aboutissant en cas d’échec du traitement médical au traitement chirurgical de peignage, aux bons résultats, mais aux suites longues et au coût très conséquent. Il convient de revenir sur les bases anatomiques de la tendinopathie corporéale. Le tendon d’Achille est en fait un tendon composite constitué de deux sous-unités (Fig. 14) :
• l’une, antérieure, provient du soléaire qui est un muscle monoarticulaire,
• l’autre, postérieure, provient des gastrocnémiens qui sont, eux, biarticulaires.

Figure 14 – Anatomie en coupe des 2 contingents du tendon d’Achille.

Autant dire que les qualités élastiques de ces deux contingents tendineux sont différentes. Qui plus est, plus bas situées, les fibres du tendon vont pivoter (Fig. 15), les fibres du gastrocnémien postérieures en haut vont devenir postéro-latérales en bas et les fibres du soléaire, qui sont antérieures en haut, vont devenir antéro-médianes en bas.

La longueur du tendon d’Achille a été évaluée à environ 5 cm et son élasticité est d’environ 5 %. Ces notions sont extrêmement importantes et parfaitement différenciées en échographie, où l’on peut distinguer chaque contingent du tendon. Ceci s’exprime par une petite bande hyperéchogène entre les fibres postérieures (gastrocnémiens) et antérieures (soléaires).

La lésion anatomique repose sur une rupture partielle de fibres qui cicatrisent sous forme d’un microcal conjonctif, et il est donc extrêmement important, d’un point de vue thérapeutique, d’en déterminer la localisation, en particulier pour l’injection de PRP.

Ces lésions peuvent réaliser des tendinoses nodulaires partielles et ceci est fondamental d’un point de vue thérapeutique réalisant :
• soit des lésions des fibres antérieures provenant du soléaire (Fig. 16),
• soit des lésions des fibres postérieures provenant des gastrocnémiens (Fig. 17).

Figure 15 – Torsion distale de l’Achille.

Figure 16 – Lésion antérieure du contingent soléaire du tendon d’Achille.

Figure 17 – IRM en hypersignal T2 montrant la lésion du contingent.

L’injection de PRP se situera bien évidemment dans la zone nodulaire concernée par l’imagerie médicale. En cas de tendinose fusiforme globale (Fig. 18), on injectera l’ensemble à la manière d’un peignage chirurgical.

D’un point de vue anatomopathologique, les fissures longitudinales sont également une très bonne indication et supposeront d’être repérées à l’échographie pour
injecter le PRP in situ (Fig. 19), de même que les calcifications (Fig. 20, 21).

Reste posé le problème de la désorganisation du tissu collagénique (Fig. 22). On peut considérer que lorsqu’il y a une altération de plus de 50 % de ce tendon, il est peut-être préférable de proposer un traitement de type chirurgical.

Figure 18 – Tendinopathie fusiforme globale.

Figure 19 – Fissure longitudinale du tendon calcanéen.

Figure 20 – Tendinopathie fusiforme et calcification.

Figure 21 – Calcification achilléenne.

Figure 22 – Injection de PRP sur altération du tissu collagénique.

Méthode infiltratoire

La technique doit être effectuée sous échographie en différenciant bien les formes fusiformes des formes nodulaires et en injectant dans la fissure et de part et d’autre si celle-ci existe, aussi bien en échographie qu’en résonance magnétique nucléaire.

Il est important d’utiliser une aiguille de diamètre suffisamment large (fournie dans le kit) pour effectuer un véritable peignage intra-tendineux, on poussant sur le piston et en délaminant longitudinalement ce tendon achilléen.

Nous utilisons par ailleurs, dans le post opératoire de J1 à J14, une chaussure Walker (Fig. 23) avec anticoagulant jusqu’à l’appui total, décharge avec deux cannes anglaises de J1 à J7, puis une canne anglaise sans dénivelé antéropostérieur de J7 à J14.

La rééducation est débutée au 15e jour, la rééducation excentrique au 21e jour et la reprise sportive se fait à 6 semaines.

Figure 23 – Chaussure Walker avec dénivelé antéropostérieur.