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Dossier : La pubalgie

Anatomie

La symphyse pubienne

La symphyse pubienne est une amphiarthrose composée de deux os pubiens dont les surfaces articulaires médianes sont creusées et recouvertes d’un cartilage hyalin (4). Cette articulation présente un disque fibrocartilagineux articulaire médian dont la fonction principale est d’amortir les forces axiales et de cisaillement exercées sur la symphyse pubienne. Une fine fente sagittale médiane physiologique est située au sein du disque à sa partie supérieure (Fig. 1).

Figure 1 – Le complexe aponévrotique pré-pubien.

Il existe de plus un tissu fibro-aponévrotique pubien en continuité avec le disque articulaire réalisant un point d’ancrage musculo- tendineux central.
L’ensemble réalise une interconnexion des adducteurs, des grands droits, des obliques externes, des ligaments inguinaux, du ligament pubien antérieur, du ligament arqué et des disques fibro-cartilagineux (5).

Entrecroisement pré-pubien des fibres abdominales

Chaque structure ligamentaire ou tendineuse s’imbriquant à l’autre du même côté ou du côté opposé, on comprend alors que les lésions d’un composant puissent entraîner une instabilité de la symphyse et une intrication physio-pathologique entre forces ascendantes et descendantes, forces latérales et controlatérales (Fig. 2).

Figure 2 – Entrecroisement pré-pubien des fibres abdominales.

Le plan vertical

Ces forces ascendantes reposent dans l’axe vertical sur le pyramidal (accessoire) et les droits de l’abdomen dont on peut voir sur le schéma anatomique (Fig. 3) l’intrication distale entre les fibres droite et gauche de ce muscle.

Figure 3 – Les droits abdominaux.

Le plan latéral

Dans le plan latéral, on retrouve l’oblique externe, (ex. grand droit) et l’oblique interne (ex. petit oblique) avec, à la partie profonde, le muscle transverse de l’abdomen (Fig. 4 et 5), dont la partie distale contribue à la formation du complexe aponévrosite pré-pubien.

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Figure 4 – L’oblique interne (ex. petit oblique).

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Figure 5 – Le muscle transverse de l’abdomen.

Le tendon conjoint de ces obliques présente une zone de faiblesse pouvant alors aboutir à une déhiscence de l’interface entre ce tendon et le ligament inguinal réalisant alors une hernie directe, à bien différencier d’une hernie indirecte de l’orifice inguinal lui-même (Fig. 6).

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Figure 6 – Tissu fibreux entre le tendon conjoint et le ligament inguinal.

Le plan inférieur

Le plan anatomique inférieur (6) est constitué du court, du long et du grand adducteur, mais également en dedans du gracilis et en dehors du pectiné (Fig. 7).

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Figure 7 – Les adducteurs.

Gracilis, court et long adducteurs participent plus activement au complexe pré-pubien. En effet, le pectiné se situe plus en dehors sur le pubis, alors que le grand adducteur est plus en dehors et en profondeur au niveau de la branche ischio-pubienne (Fig. 8).

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Figure 8 – Le grand adducteur.

Participent également à cette force de tension, les obturateurs qui sont particulièrement mis en jeu dans la pratique du hockey sur glace et participent à sa physiopathologie (7).

Facteurs de risque

Les causes et facteurs favorisant ou menant à la pubalgie du sportif sont multiples et incomplètement élucidés (8-10). Il existe incontestablement une intrication entre facteurs intrinsèques et facteurs extrinsèques chez le sportif.

Dans le plan frontal

Équilibre entre la force des adducteurs et la faiblesse du tronc

Dans le plan frontal, de nombreux auteurs défendent la conception suivant laquelle la pathologie émane d’un déséquilibre entre la force des adducteurs et la faiblesse du tronc, en particulier les obliques abdominaux à l’origine de différentes techniques chirurgicales résultant des principes de Nesovic ou de Shouldice (10-12).

Équilibre adducteurs/abducteurs de la hanche

Néanmoins, il convient également d’étudier l’équilibre adducteurs/abducteurs de hanche, car il a été démontré sur une population de hockeyeurs professionnels la faiblesse de ces muscles adducteurs et le corollaire rééducatif préventif qui en découlait chez ces sportifs qui présentaient un rapport adducteurs/ abducteurs inférieur à 80 % en début de saison (7).

On peut comprendre, au football, au rugby, au handball, en phase d’appui, que ces contraintes se complètent par les forces de traction par le bas qu’exercent adducteurs, obturateurs internes et externes, mais aussi ischio-jambiers compensés par la traction vers le haut des droits et obliques abdominaux.
Dans le même temps, en particulier lors de la pratique du hockey et de l’escrime, les adducteurs contrebalancent l’action des abducteurs, alors que dans la phase aérienne, les rotateurs externes doivent compenser la rotation interne automatique du bassin vers la jambe en charge.

Dans le plan sagittal

Cette analyse du plan frontal ne peut se concevoir sans simultanément une approche dynamique de la charnière lombo-pelvienne dans le plan sagittal.

Surcharge mécanique

Dès 1986, Joliat démontrait (13) que l’antéversion du bassin entraînait une surcharge mécanique de la symphyse qui joue alors son rôle d’arc-boutant antérieur. Cette contrainte génère alors un rôle de coapteur de l’arthrodie majorant les forces de cisaillement de symphyse.
Eric Rolland (14) précise l’analyse de cet équilibre dans le plan sagittal par deux mesures :

  • la pente sacrée, expression de l’angle entre une horizontale et une tangente au sacrum ;
  • l’incidence, expression d’un angle entre une perpendiculaire menée du milieu des plateaux sacrés et d’une droite joignant ce même milieu au centre de l’acetabulum. Une faible incidence inférieure à 45° favorisée par une antéversion excessive du bassin est un facteur de risque. Une haute incidence supérieure à 60° laisse une possibilité d’adaptation à une forte pente sacrée par une potentielle bascule des têtes fémorales protectrices.