Lésions isolées ou associées à une fracture

Les lésions de la syndesmose peuvent être isolées ou associées à une fracture (fracture de Maisonneuve, fracture de la malléole médiale ou latérale, fracture bimalléolaire, fracture de la marginale postérieure du pilon tibial) (15, 27) (Fig. 11).

Figure 11 – Exemples de lésions de la syndesmose associées à des fractures. 1 : fracture de Maisonneuve ; 2 : fracture bimalléolaire ; 3 : fracture malléole latérale et de la marginale postérieure avec diastasis médial ; 4 : fracture équivalent bimalléolaire associant fracture de malléole latérale et diastasis médial.

Le consensus de l’ESSKA-AFAS a défini les lésions isolées de la syndesmose comme des lésions d’un ou plusieurs ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire avec ou sans lésion associée du ligament deltoïde (15).

Délai de prise en charge

Le délai de prise en charge entre également en compte dans l’évaluation initiale et la stratégie thérapeutique. Ainsi, les lésions aiguës seront définies par un traumatisme datant de moins de 6 semaines, les lésions subaiguës sont diagnostiquées entre 6 semaines et 6 mois après le traumatisme et les lésions chroniques sont définies par un délai depuis le traumatisme de plus de 6 mois (27).

Stabilité de la lésion

Les classifications décrites dans la littérature concernent essentiellement les lésions aiguës isolées de la syndesmose. Van Dijk et al. (27) ont recommandé que les lésions aiguës de la syndesmose soient classées en lésion stable et lésion instable. Cette distinction permet d’établir un diagnostic précis des lésions et de proposer un traitement approprié.

Présence d’un diastasis

Il est également précisé dans ce consensus d’experts de l’ESSKAAFAS que l’évaluation du diastasis est un élément fondamental du diagnostic, mais rappelle qu’une lésion isolée de la syndesmose peut être instable avec ou sans la présence d’un diastasis évident. Si un franc diastasis est mis en évidence sur des clichés radiographiques de routine tel que décrit plus haut, un diastasis occulte ou latent nécessitera une approche diagnostic plus fine. Cette instabilité latente devra être recherchée sur les clichés en stress de la syndesmose, l’évaluation scanographique ou IRM et/ou l’arthroscopie.

Critères cliniques et radiographiques

Néanmoins, plusieurs auteurs ont proposé diverses classifications basées sur des critères cliniques et radiographiques pour évaluer la gravité des lésions de I à III (13-15).

Grade I

Le grade I correspond à des lésions de moindre gravité avec classiquement une syndesmose stable, une sensibilité douloureuse à la palpation du LTFAI et des radiographies normales, l’atteinte est une distension du LTFAI sans rupture franche (13-15).

Grade II

Le grade II correspond à une lésion partielle des ligaments de la syndesmose. Il associe cliniquement une rotation latérale douloureuse et un squeeze test positif avec des radiographies standard normales (13, 15). Le LTFAI est rompu avec une lésion plus ou moins importante des autres ligaments de la syndesmose. Le grade II pose un problème thérapeutique, car il ne différencie pas les lésions stables des lésions instables avec diastasis occulte (13-16, 29). Il n’existe pas de consensus sur l’évaluation de la stabilité dans le grade II. Scranton et al. suggèrent que ce grade est instable, alors que Wolf et al. pensent que ces lésions peuvent être stables ou instables (30, 31). Les classifications couramment utilisées ne permettent pas de déterminer un grade II nécessitant une stabilisation ou non.

Grade III

Le grade III correspond à des lésions sévères et instables associant une rupture complète des ligaments de la syndesmose (LTFAI, LIO, LTFT, LTFPI) avec des signes cliniques positifs et des signes radiographiques mettant en évidence un diastasis et un élargissement de l’espace clair médial avec ou sans atteinte du ligament deltoïde.

Bien que les classifications tentent de distinguer les lésions stables ou instables, il est encore difficile de retrouver une corrélation entre l’importance de l’atteinte ligamentaire et le degré d’instabilité de la syndesmose. Par conséquent, les classifications actuelles restent insuffisantes pour déterminer, notamment dans le grade II, les patients nécessitant une stabilisation chirurgicale ou non.