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Dossier : Le syndrome de loge chronique

Diagnostic différentiel

Au membre inférieur (9)

Les pièges artériels

Face à un sportif jeune présentant une claudication intermittente évoquant un syndrome de loge, il faudra toujours envisager parallèlement la possibilité d’un piège artériel.
La prise des pouls périphériques après effort au mieux évaluée par la mesure des index de pression systolique à la cheville est un élément essentiel.

De manière un peu caricaturale on peut différencier deux types de pièges.

Les pièges anatomiques

Ils sont liés à une anomalie de structure entraînant une déviation permanente de l’artère poplitée et de fait susceptibles de complications graves (anévrysme, sténose intrinsèque, thrombose), et ce corrélativement avec les microtraumatismes répétés liés au sport. L’ischémie aiguë potentielle va sous-entendre un traitement chirurgical de libération le plus souvent par voie sus-articulaire.

Les pièges fonctionnels

On ne retrouve ici aucune anomalie de structure, c’est uniquement en fonction de la position du genou (trapèze canoë…), de la contraction musculaire que l’artère est temporairement comprimée. Les risques de complications sont faibles et l’indication chirurgicale plus nuancée.

La méthodologie diagnostique

La méthodologie diagnostique repose, outre cliniquement, sur l’abolition des pouls à l’effort (que l’on ne retrouve quasiment jamais en cas de syndrome de loge chronique), sur l’angiographie par IRM.

Lors d’un piège anatomique, on retrouve un déplacement ou une compression permanente de l’artère poplitée refoulée contre le gastrocnémien interne (Fig. 9) et (Fig. 10) ou l’arcade du soléaire.

Figure 9 – Normalité de l’artère tibiale gauche.

Figure 10 – Compression artérielle droite par le gastrocnémien.

Ces anomalies peuvent être associées à des altérations intrinsèques (anévrysme, encoche compressive, thrombose). Il faudra dans ce cadre rechercher plus haut située une endofibrose de l’artère iliaque externe chez le sportif de haut niveau, en particulier chez les cyclistes.
Lors des pièges fonctionnels, on ne retrouve aucun déplacement ou position anormale, seules les épreuves dynamiques, et notamment la flexion plantaire forcée, vont générer le déplacement ou une compression temporaire (Fig. 11).

Figure 11 – Compression lors de l’épreuve en flexion plantaire.

Les pièges veineux

La problématique d’une grosse jambe

Nous n’aborderons que brièvement la problématique d’une grosse jambe dans la pratique sportive qui suppose de répondre dans l’urgence à deux questions.

S’agit-il d’une thrombose veineuse ? et cette situation n’est pas rare chez le sportif du fait de l’inversion circulatoire, la masse musculaire limitant la circulation profonde et exagérant par conséquent la circulation superficielle de retour. Le corollaire thérapeutique étant bien sûr une héparinothérapie en urgence.

  • S’agit-il d’une lésion musculaire avec saignement contre-indiquant toute héparinothérapie ?

L’écho-Doppler en urgence permettra de répondre à cette interrogation capitale.

La physiopathologie

La physiopathologie des pièges veineux repose sur une entrave au retour veineux lors de l’effort physique ce qui pour certains l’assimile à un véritable syndrome de loge.
Le tableau clinique est tout à fait similaire et se présente comme une claudication douloureuse d’effort souvent accompagnée d’un œdème qui peut persister après effort et peut se compliquer d’une thrombose profonde. Il ne faudra jamais oublier à l’interrogatoire de s’enquérir de l’utilisation de traitements oestroprogestatifs ou d’antagonistes calciques chez l’hypertendu.

Les facteurs responsables

Les facteurs responsables potentiels peuvent appartenir à tous les éléments constitutifs du creux poplité.

Musculaire, par une hypertrophie du gastrocnémien interne, plus rarement du plantaire grêle, mais aussi de l’arcade du soléaire.

Vasculo-nerveuse, par le croisement d’une veine contre l’artère ou contre un nerf, d’autant que cette veine peut présenter des lésions intrinsèques plexiformes qui l’exposent alors à ces compressions.

Ostéo-articulaire, la veine pouvant être comprimée et écrasée contre le condyle interne lors de certaines positions sportives (trapèze, agrès, barre de voltige ou a contrario en hyper extension du genou) ou par le biais d’une exostose (Fig. 12).

Figure 12 – Exostose.

  • Impactions répétées avec les classiques jambes œdémateuses du karaté ou du taekwondo responsable d’un œdème prenant le godet (Fig. 13).

Figure 13 – Œdème au niveau du tibia.

Au membre supérieur (12, 13)

Les pièges artériels

Ils sont peu fréquents à l’avant-bras, et là aussi il convient de différencier les pièges anatomiques rares, le plus souvent de l’artère humérale sous l’arcade de Struthers, susceptibles de graves complications, des pièges fonctionnels plus fréquents en traumatologie du sport et corrélatifs à une posture extrême due au sport ou à un effort musculaire intense.
Le diagnostic repose sur l’angiographie ou mieux l’angio-IRM au repos et après effort (Fig. 14) et (Fig. 15) avec compression transitoire réversible de l’artère interosseuse sous l’arcade le plus souvent du fléchisseur commun superficiel.

Figure 14 – Angiographie normale de l’avant-bras.

Figure 15 – Angiographie pathologique après effort de pompes.

Les pièges veineux

Il s’agit le plus souvent de phlébites dites essentielles qui sont à rattacher au syndrome du défilé thoraco-brachial dont elles réalisent la composante veineuse.
Elles ont comme substratum une thrombose axillo sous-clavière et c’est leur mode d’expression à l’avant-bras par le biais :

  • un œdème dans trois quarts des cas (Fig. 16),

Figure 16 – Œdème du membre supérieur droit post-phlébitique.

  • une circulation collatérale dans la moitié des cas,
  • des douleurs de l’avant-bras une fois sur deux, qui évoqueront cette hypothèse chez un sujet jeune le plus souvent masculin corrélée à la pratique sportive.

Dans plus de trois quarts des cas cette atteinte veineuse est associée à une atteinte artérielle se traduisant par une suppression du pouls lors des manœuvres classiques de la traversée thoraco-brachiale.
Le diagnostic est confirmé par la phlébographie qui se caractérise par d’abondantes dérivations expliquant sa bonne tolérance et les très rares évolutions défavorables (ni embolie pulmonaire, ni phlébite ischémique, ni gangrène veineuse).