Dossier : Lésions traumatiques de la syndesmose tibio-fibulaire distale

Diagnostic

Diagnostic clinique

Interrogatoire

Un interrogatoire précis à la recherche du mécanisme lésionnel permet souvent de suspecter une lésion de la syndesmose. Le patient se présentera pour une “entorse” et il conviendra d’éliminer un mécanisme en varus équin forcé. La douleur est classiquement antérolatérale et/ou postéro-médiale au niveau de l’articulation talo-crurale pouvant irradiée de manière ascendante le long de la membrane inter-osseuse (15). La palpation du LTFAI est douloureuse (Fig. 6).

Figure 6 – Palpation du LTFAI.

Tests diagnostiques

Plusieurs tests diagnostiques ont été décrits avec une sensibilité et une spécificité plus ou moins bonnes (11, 22-27).

Le squeeze test

Le squeeze test est effectué sur un patient assis au bord de table, genou à 90° de flexion. L’examinateur effectue une pression entre le tibia et la fibula (Fig. 7).

Figure 7 – Squeeze test.

Le test en rotation latérale

Le test en rotation latérale est positif lorsqu’une douleur est reproduite par une rotation latérale du pied et de la cheville par rapport au tibia sur une cheville en dorsiflexion (Fig. 8).

Figure 8 – Test en rotation latérale.

Le Cotton test

Le Cotton test est réalisé en translatant le talus de médial à latéral dans la mortaise, une augmentation de la translation ou une douleur provoquée par ce test permet d’évoquer une atteinte du ligament deltoïde associé à une lésion de la syndesmose.

Le test de translation fibulaire

Le test de translation fibulaire est réalisé en stabilisant l’articulation tibio-talienne avec une main et en exerçant une translation antéropostérieure de la fibula.

Le test de dorsiflexion-compression

Le test de dorsiflexion-compression est réalisé en deux temps sur un patient en appui. L’appui en dorsiflexion est douloureux et la compression médio-latérale de la cheville diminue cette douleur (Fig. 9).

Figure 9 – Test en dorsiflexion-compression.

Diagnostic

Aucun test isolé ne permet un diagnostic, toutefois la combinaison de plusieurs tests cliniques permet d’augmenter la spécificité et la sensibilité diagnostique. Dans l’étude de Sman et al., le squeeze test a une spécificité de 88 %, la palpation du LTFAI et le test de rotation latérale ont une sensibilité respectivement de 92 et 71 % (26). Dans cette même étude, le test de rotation latérale a la reproductibilité inter et intra-observateur la plus élevée. Le test de translation fibulaire et le Cotton test ont en revanche une très faible reproductibilité inter-observateur.

Imagerie

Radiographies

L’évaluation radiographique doit comprendre si possible des clichés en charge avec trois incidences :

  • face,
  • profil,
  • et une vue de mortaise (rotation médiale de 20°).

Les radiographies de la fibula ou du tibia proximal doivent être réalisées en cas de suspicion de fracture et notamment d’une fracture associée de la diaphyse ou du col de la fibula (fracture de Maisonneuve). Une atteinte de la syndesmose doit être suspectée sur les clichés de face et vue de mortaise sur trois critères :

  • un élargissement de l’espace tibio- fibulaire (> 6 mm sur un cliché de face),
  • une augmentation de l’espace clair médial (> 4 mm sur une vue de mortaise),
  • la diminution ou la disparition du chevauchement tibio-fibulaire (< 5 mm sur un cliché de face ou < 1 mm sur une vue de mortaise) (Fig. 10) (27).

Figure 10 – Clichés de face de la cheville normale et avec atteinte de la syndesmose. 1 : élargissement de l’espace clair médial ; 2 : disparition du chevauchement tibio-fibulaire.

IRM

Lorsque les clichés radiographiques sont normaux, mais qu’il existe une forte suspicion clinique d’atteinte ligamentaire de la syndesmose, l’IRM est le gold standard avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 93 % (28). L’IRM permet de plus d’objectiver des fractures occultes non déplacées, d’évaluer l’œdème osseux et l’étendue des lésions ligamentaires et la présence de lésion chondrale.

Scanner

Certains auteurs proposent un scanner bilatéral comparatif en coupe axiale, cet examen pourrait être intéressant en pratiquant des manœuvres dynamiques, mais difficiles à réaliser en pratique courante (15).

Échographie

L’échographie n’est pas recommandée du fait de la faible reproductibilité et dépendante de l’opérateur (27).

Arthroscopie

L’arthroscopie est probablement le meilleur examen avec une sensibilité de 100 % et la possibilité d’une évaluation dynamique. Toutefois elle ne peut être utilisée en pratique courante à visée diagnostique et permettra de confirmer l’étendue des lésions lorsque l’indication chirurgicale aura été posée au préalable (17, 27, 28).