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Dossier : Lésions ligamentaires et tendineuses des doigts

Lésions tendineuses – Doigt en boutonnière

Examen clinique

La déformation en boutonnière est due à une lésion de la bandelette centrale de l’extenseur rencontrée dans les sports de contact ou de ballon. Les bandelettes latérales intactes sont insérées sur la phalange distale. Elles se luxent progressivement en palmaire de l’articulation interphalangienne proximale, et exercent une traction sur l’articulation interphalangienne distale. On obtient ainsi une flexion de l’articulatiinterphalangienne proximale et une hyperextension de l’articulation interphalangienne distale (Fig. 8). La déformation se constitue en l’absence de traitement en quelques semaines puis évolue vers la raideur.
Cliniquement, l’extension active de l’articulation interphalangienne proximale est impossible, avec une extension passive possible. La douleur rend le diagnostic difficile.

Figure 8 – Déformation en boutonnière : flexion de l’IPP, hyperextension de l’IPD.

Imagerie

La radiographie de face et de profil est utile pour rechercher un arrachement osseux de la base de la deuxième phalange. En cas de doute, une échographie peut être réalisée.

Traitement

En urgence, le traitement est orthopédique par immobilisation en extension de l’articulation interphalangienne proximale par une attelle laissant libre l’articulation interphalangienne distale. L’immobilisation doit être permanente pendant six semaines, puis deux semaines la nuit. Les explications doivent être données au patient quant à la nécessité de garder l’immobilisation en permanence sous peine d’échec du traitement.
En cas d’arrachement osseux, si la réduction du fragment est satisfaisante par immobilisation, le traitement peut être orthopédique. L’absence de déplacement doit alors être contrôlée régulièrement. En l’absence de réduction satisfaisante, une intervention
peut être nécessaire pour ostéosynthèse par broches ou réinsertion par ancre.
En cas d’arrachement osseux important, une subluxation peut être associée.
Lorsque la déformation en boutonnière est installée, le traitement est chirurgical. Mais si les résultats sont satisfaisants lorsqu’elle est souple, ils sont nettement moins bons en cas d’enraidissement (14).
Lorsque la boutonnière est souple, le traitement consiste à reconstruire l’anatomie de l’appareil extenseur, si possible par libération et réinsertion sur ancre (Fig. 9), protégée par une broche transitoire transarticulaire de l’articulation interphalangienne proximale.
Lorsque la réinsertion est impossible, une plastie tendineuse (15) ou une ligamentoplastie (16, 17) est réalisée, entraînant des risques de raideur séquellaire.

Figure 9 – Photographie peropératoire d’une réinsertion de la bandelette centrale sur la base de P2 chez un patient présentant une boutonnière souple. Une ancre sera mise en place à la base de P2 et permettra la réinsertion du tendon libéré de toutes adhérences.

En cas de boutonnière enraidie, un premier temps d’arthrolyse est réalisé, suivi d’une rééducation intensive. La ligamentoplastie ne peut être réalisée qu’ultérieurement. Les risques de raideur sont plus importants et le patient doit être prévenu.
Non traitée, la boutonnière se complique d’une arthrose (Fig. 10, 11) aggravant encore le pronostic de l’articulation.
En cas de lésion de la bandelette centrale du tendon extenseur, le diagnostic doit être posé rapidement et le traitement initié en urgence afin d’éviter la déformation en boutonnière dont les résultats sont plus aléatoires.

Figure 10 – Tomodensitométrie d’une boutonnière chronique présentant une subluxation et une arthrose de l’IPP.

Figure 11 – Chondropathie de la tête de P1 sur boutonnière et subluxation chronique.