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Dossier : L'examen clinique de l'épaule du sportif

6. Evaluation de la coiffe des rotateurs

On débute l’examen par les muscles supposés les moins douloureux. Chez le sportif, la pathologie de la coiffe des rotateurs est inflammatoire, dégénérative ou traumatique. Les manœuvres recherchent donc, soit une douleur provoquée en rapport avec une tendinopathie inflammatoire du tendon testé, soit une perte de force plus ou moins importante en rapport avec une rupture partielle ou totale du tendon.

Il existe plusieurs types de manœuvres qui se divisent en 2 groupes : les manœuvres de posture (lag sign), consistant à maintenir une position que l’on impose au patient ; et les manœuvres actives où l’on demande au patient de réaliser un mouvement ou une force contre résistance.

Les différentes manœuvres présentées sont classées par tendon testé comme doit se dérouler l’examen, tendon par tendon afin de ne pas “parasiter” l’évaluation analytique.

Tendon du subscapularis

Une lésion isolée de ce tendon est rare. Elle se retrouve parfois dans le cadre de luxation gléno-humérale. Lors de lésion du tendon du subscapularis, on retrouve :

une rotation latérale passive augmentée (cf supra) ;

une diminution de la force en rotation médiale active évaluée main sur l’abdomen ou à 90° d’abduction ;

le lift off test de Gerber est positif ou douloureux (Fig. 18 et 19) :
– patient debout, on se place derrière, – on amène le bras du patient dans son dos, face postérieure de sa main contre les apophyses épineuses lombaires,
– on demande au patient de décoller sa main de son dos,
– il n’y parvient pas.

Figure 18 – Lift off test de Gerber : position initiale.

Figure 19 – Lift off test négatif.

• L’Internal Rotation Lag Sign est positif (Fig. 20) :
– dans la même position que le Lift off test de Gerber,
– on décolle la main du patient de son dos,
– on lâche sa main et on lui demande de maintenir la position,
– il n’y parvient pas.

Figure 20a – Internal rotation lag sign, position initiale.

Figure 20b – Internal Rotation Lag Sign positif.

Le Belly Press test (signe de Napoléon) est positif (Fig. 21 et 22) :
– patient debout, on se place sur le côté de l’épaule évaluée,
– on place la main du patient sur son abdomen,
– on demande alors au patient d’effectuer une pression forte sur son abdomen,
– le patient réalise une flexion du poignet et une rétropulsion du coude pour compenser le déficit du subscapularis ; le test est positif.

Figure 21 – Belly press test : position initiale.

Figure 22 – Belly Press test positif (noter la rétropulsion du coude et la flexion du poignet).

Le Bear Hug test est positif ou douloureux (Fig. 23 et 24) :
– patient debout ou assis, on se place devant lui,
– on place la main du patient sur son épaule controlatérale en maintenant le coude levé,
– on tente de décoller la main du patient en lui demandant de résister en gardant le coude comme point fixe,
– il n’y parvient pas ou la douleur est reconnue par le patient.

Figure 23 – Bear Hug test : position initiale.

Figure 24 – Bear Hug test positif, le patient ne parvient pas à résister.

Tendon du supraspinatus

Il n’est pas rare de rencontrer des lésions au sein de ce tendon, notamment des inflammations sources de dégénérescence locale dans des sports sollicitant l’épaule avec des mouvements d’abduction et rotation latérale (sports de lancer, tennis, volley, badminton, haltérophilie…). Les différentes manœuvres proposées sollicitent souvent le faisceau moyen du deltoïde et il est difficile d’évaluer seul le tendon du supraspinatus, toutefois, un interrogatoire bien conduit et un faisceau d’arguments physiques basé sur l’association de plusieurs manœuvres permettent d’orienter le diagnostic.

Lors de lésion du tendon du supraspinatus, on retrouve donc plusieurs éléments.

Diminution de la force en abduction active (Fig. 25) :
– patient assis ou debout, on se place derrière,
– les 2 bras du patient sont en abduction entre 60 et 90°, rotation médiale, coudes fléchis, dans le plan de la scapula,
– on demande au patient de résister à une force imprimée vers le sol,
– il existe une moindre résistance du côté atteint.

Figure 25 – Testing de la force du supraspinatus.

La manœuvre de Jobe est positive ou douloureuse (Fig. 26) :
– patient debout, on se place derrière ou devant selon sa morphologie,
– les 2 bras du patient sont en abduction à 90°, 30° d’antépulsion dans le plan de la scapula, en rotation médiale pouces vers le sol,
– on demande au patient de résister à une pression exercée vers le sol,
– il existe une impossibilité de résister du côté atteint en cas de rupture complète ou une douleur reconnue par le patient en cas de rupture incomplète ou de tendinite.

Figure 26 – Manœuvre de Jobe.

Le Drop Arm sign est positif (Fig. 27 et 28) :
– patient debout, on se place derrière,
– on porte le bras du patient, relâché, en abduction à 90°,
– on lâche brusquement le bras en demandant au patient de résister,
– il n’y parvient pas.

Figure 27 – Drop arm sign : on élève passivement le bras du patient.

Figure 28 – Drop arm sign : on relâche brusquement le bras.

• L’External Rotation est Lag Sign positif :
– patient assis ou debout, on se place derrière,
– on place le bras du patient à 20° d’abduction dans le plan de la scapula en rotation latérale maximale, coude fléchi,
– on lâche le bras du patient en lui demandant de maintenir cette position,
– il n’y parvient pas,
– ce signe met en jeu également et de manière non négligeable l’infraspinatus.

Tendon de l’infraspinatus et du teres minor (rotateurs latéraux)

Une atteinte de l’infraspinatus est rare chez le sportif. Le teres minor a un rôle mal connu quant à sa proportion de participation dans la rotation latérale de l’épaule.
Lors de lésion au niveau de ces tendons, on retrouve donc les éléments suivants.

Une diminution de la force musculaire en rotation latérale (Fig. 29) :
– patient debout, on se place face à lui,
– les 2 bras du patient sont en rotation neutre ou à 45° de rotation médiale, coude fléchi contre le thorax,
– on applique une pression latéromédiale sur les avant-bras en demandant au patient de résister,
– on note une perte de force du côté atteint ou une douleur reconnue par le patient.

Figure 29 – Evaluation de la rotation latérale active.

La manœuvre de Patte est positive ou douloureuse (Fig. 30) :
– patient assis, on se place derrière,
– on place le bras du patient à 90° d’abduction dans le plan de la scapula, coude fléchi à 90°,
– on demande au patient d’effectuer une rotation latérale contre résistance,
– il ne peut résister ou décrit la douleur qu’il reconnaît.

Figure 30 – Manœuvre de Patte.

Le signe du battant de cloche ou du portillon est positif (Fig. 31 et 32) :
– patient debout, on se place face à lui,
– à partir d’une rotation neutre coude au corps,
– on demande au patient de réaliser une rotation médiale contre résistance,
– on lâche brutalement la résistance en demandant au patient de retenir son bras,
– il n’y parvient pas et sa main vient frapper son abdomen.

Figure 31 – Signe du battant de cloche : on demande au patient d’effectuer une rotation médiale maximale.

Figure 32 – Signe du battant de cloche positif, le bras du patient vient frapper son abdomen par déficit des rotateurs latéraux.

• Le signe du clairon est positif :
– on demande au patient de porter sa main à sa bouche,
– le patient lève son coude au-dessus de sa main à la manière d’un joueur de clairon.

• L’External Rotation Lag sign (ERLS) complété par le Drop sign positif :
– l’ERLS est décrit plus haut pour l’évaluation du supraspinatus,
– le drop sign se pratique de la même manière que l’ERLS mais avec 90° d’abduction.

Tendon du long biceps

Dans les sports de lancer ou lors de mouvements répétés au-dessus du niveau de la tête, on observe une surcharge fonctionnelle à l’origine de microtraumatismes répétés et de tendinites du long biceps. Dans les cas les plus graves, on observe un arrachement partiel de l’insertion au bord supérieur de la glène et du bourrelet à l’origine de SLAP lesions.

Rarement, la lésion du biceps est isolée en cas de dégénérescence. L’instabilité ou la luxation du long biceps n’existe pas sans lésion de la poulie bicipitale (subscapularis et ligament gléno-huméral supérieur).

Aucune manœuvre ne permet d’évaluer de manière parfaitement isolée une lésion du long biceps avec une spécificité et une sensibilité suffisante. Plusieurs manœuvres sont donc nécessaires pour évaluer une éventuelle lésion du long biceps. Lors de lésion de ce tendon, on retrouve donc plusieurs notions.

Une rétraction de la masse musculaire bicipitale à la base du bras lors de la flexion des coudes contre résistance en cas de rupture du long biceps (Fig. 33).

Figure 33 – Evaluation active du biceps.

• Le palm up test ou test de Speed ou test de Gilcreest est positif ou douloureux (Fig. 34) :
– patient au mieux assis, on se place face à lui,
– on place le bras du patient en antépulsion entre 60 et 90° et abduction de 20°, paume vers le ciel,
– on demande au patient de résister à une pression vers le sol,
– il n’y parvient pas du côté atteint ou décrit la douleur qu’il reconnaît,
– test surtout intéressant lorsqu’il est négatif, permettant d’éliminer une implication du long biceps avec un faible risque d’erreur.

Figure 34 – Palm-up test.

• Le test de Yergason est positif ou douloureux (Fig. 35 et 36) :
– patient au mieux assis, on se place face à lui,
– on prend la main ou le poignet du patient, bras contre son thorax, coude fléchi à 90°, avant-bras en pronation,
– on demande au patient de réaliser une supination contre résistance,
– il décrit une douleur.

Figure 35 – Test de Yergason : position initiale.

Figure 36 – Test de Yergason : on demande au patient d’effectuer une supination contre résistance.

Le test de O’Brien ou test de compression active est positif ou douloureux (Fig. 37 et 38) :
– patient assis ou debout, on se place face à lui,
– on place le bras du patient en antépulsion à 90° associée à une adduction de 15°, pouce vers le bas (avant-bras en pronation et bras en rotation médiale),
– on demande au patient de résister contre une pression vers le sol au niveau de son avant-bras,
– on réalise ensuite la même manœuvre mais pouce vers le haut (avant-bras en supination et bras en rotation latérale),
– la douleur diminue lors du deuxième temps de la manœuvre, pouce vers le haut,
– en cas de douleur au niveau de l’articulation acromio-claviculaire, il faut orienter le diagnostic vers une pathologie de cette articulation.

Figure 37 – Test de O’Brien: 1er temps de la manœuvre.

Figure 38 – Test de O’Brien : 2e temps de la manœuvre, la douleur s’atténue ou disparaît en cas de lésion du long biceps.