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Dossier : Orthèses ou attelles et médecine du sport

Généralités sur les orthèses

Les orthèses (ou attelles) ont une place mal définie dans la pharmacopée française. Il en existe un grand nombre sur le marché qui sont de qualité et de prise en charge variables. Il n’en reste pas moins que, même si leur efficacité reste souvent à démontrer, elles peuvent apporter un plus à nos patients. Encore faut-il en cerner les indications et surtout les intégrer dans une prise en charge thérapeutique complète, médicale ou chirurgicale et rééducative.

Nous disposons d’un grand nombre d’orthèses sur le marché pour prendre en charge nos patients sportifs. Ces orthèses sont classées en petit appareillage orthopédique ou grand appareillage orthopédique.

 

Les différents types d’appareillages

Le grand appareillage

Le grand appareillage est réalisé sur mesure par un orthoprothésiste. Il est fabriqué à partir d’un moulage positif sur nature ou par empreinte de la partie du corps ou par conception et fabrication assistée par ordinateur (CFAO). Ce matériel est spécifique d’un patient donné. Il se justifie pour des déficiences importantes. Il nécessite une demande d’entente préalable et le circuit de prise en charge dépend du médecin prescripteur.

 

Le médecin dit “compétent” (médecin rééducateur, rhumatologue ou chirurgien orthopédiste) fait la prescription sur ordonnance du grand appareillage et une demande d’entente préalable à la caisse de Sécurité sociale. Passé un délai de 10 jours sans refus, l’accord est considéré acquis. Pour les autres médecins, par l’intermédiaire de la caisse du patient, une fois la prescription reçue, le patient est convoqué au centre régional d’appareillage le plus proche pour examen préalable à la fabrication de l’appareil.

 

Le petit appareillage

Le petit appareillage regroupe les orthèses de série, fabriquées de manière industrielle et des orthèses personnalisées sur mesure qui sont réalisées avec des matériaux se travaillant à basse température (< 70° C).

 

Les orthèses de série sont, en règle générale, utilisée de manière temporaire. Elles font l’objet d’une déclaration par le fabricant qui s’engage à établir une documentation technique permettant d’apporter la preuve de la conformité du produit aux exigences du marquage CE. Le petit appareillage est distribué sur simple prescription médicale. Tout médecin peut être prescripteur, de même que, depuis peu, les masseurs- kinésithérapeutes pour certains dispositifs médicaux.

 

Quels sont les matériaux utilisés ?

Les matériaux et les composants de l’appareillage ont une place prépondérante dans la qualité du matériel d’orthopédie. Ils bénéficient des progrès de la recherche industrielle dans le domaine aéronautique et spatiale. Le domaine des orthèses est dominé par l’utilisation des thermoplastiques et de manière plus récente par le carbone.

 

Les intérêts du thermoplastique sont le moindre poids, la facilité et rapidité de mise en œuvre, la rigidité ou la souplesse qui sont fonction de l’épaisseur et de la forme utilisées, l’adaptabilité et la facilité d’entretien. Le confort est cependant moindre qu’avec le cuir et il favorise la transpiration. Il existe des thermoplastiques hautes températures appelés polyoléfines (polyéthylène, polypropylène…) qui sont travaillées à des températures de 150-200° C et des plastiques basse température de type polysar qui peuvent être travaillés directement sur le patient à 45-50°C.

 

Le carbone améliore les performances mécaniques des orthèses en proposant une résistance supérieure et un poids moindre, mais il est impossible de faire des rectifications ce qui limite son emploi aux personnes dont les appareils ont des formes stabilisées.

 

Quelles sont les modalités de prise en charge ?

Conditions et taux de remboursement

Pour être pris en charge, le produit doit être inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Les dispositifs sont inscrits sous un libellé commun qui regroupe un ensemble de produits ayant les mêmes indications (description générique). Le remboursement par les organismes de prise en charge s’appuie sur le tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS) édité par l’Union nationale des caisses de Sécurité sociale.

Le prix de vente du petit appareillage de série est souvent supérieur voire très supérieur au TIPS. Bien que les produits existants répondent aux mêmes indications et cahier des charges, ils sont parfois très différents ce qui peut expliquer des coûts de fabrication et donc de vente différents. Les organismes de prise en charge remboursent 65 % du prix fixé au TIPS. A l’inverse, le prix de vente du grand appareillage est opposable : il s’impose au fabricant et à l’organisme de prise en charge. Le remboursement est de 100 %.

 

Un système non dénué de failles

Deux exemples illustrés (Fig. 1 et 2) mettent en évidence les failles de ce système qui a cependant le mérite d’exister.

• Ces genouillères de contention ont le même TIPS (Fig. 1) alors que leur mode de tissage est différent. Or la qualité va jouer sur le confort et la tolérance du produit. Il y a donc nécessité d’essayer les produits plutôt que de nécessairement se focaliser sur le tarif et donc le coût économique pour le patient, même si cela est un des éléments du choix.

 

• De la même façon, une genouillère tissu avec de simples renforts latéraux articulés aura la même base de remboursement qu’une attelle rigide de stabilisation articulaire dont le coût de fabrication sera autre (Fig. 2).

 

Vous ne serez également pas surpris que le pharmacien, qui a une certaine liberté de vente, distribue une genouillère de contention avec renforts latéraux remboursée 4 fois plus cher qu’une simple genouillère de contention. Il est donc fondamental de mieux connaître les produits, leurs indications pour mieux les prescrire.

 

A propos de la classification des orthèses

Petit et grand appareillage : une particularité française

Nous sommes, en France, le seul pays européen à faire cette différenciation entre petit et grand appareillage orthopédique. C’est peut-être dans un souci d’harmonisation ou d’amélioration que la HAS (Haute Autorité de Santé) a débuté un travail de révision des descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) pour l’appareillage du membre supérieur en 2010. A partir de l’analyse des données de la littérature scientifique, des dossiers déposés par les industriels et de l’avis d’experts médicaux, il a été constaté un faible niveau de preuve sur le plan de l’efficacité médicale des produits. Les experts préconisent une refonte de la nomenclature qui précisera les modalités de prescription et d’utilisation des orthèses ainsi qu’une nouvelle classification plus fonctionnelle des orthèses qui conditionne l’effet attendu.

 

Prescription en traumatologie du sport

Dans le cadre de la traumatologie du sport et de la pratique du sport, un appareillage peut être prescrit. Il s’agit dans la plupart des cas d’une orthèse de petit appareillage. Cependant, en cas de rupture du LCA, le patient et le prescripteur peuvent avoir le choix entre une orthèse de série, mal prise en charge, et une orthèse sur mesure, considérée comme grand appareillage, qui sera pris en charge à 100 % alors que la supériorité des orthèses sur mesure sur les orthèses de série n’a pas été démontrée.

 

Vers un début de nomenclature

Les orthèses ont fait l’objet de nombreuses tentatives de classification. L’American Association of Orthopaedic Surgery (AAOS) a proposé une classification qui a le mérite de dresser un contour de l’indication des orthèses. L’AAOS distingue les orthèses préventives, les orthèses rééducatives, provisoires et les orthèses fonctionnelles qui ont pour objectif de palier un déficit permanent. La frontière entre chaque indication est claire mais la même orthèse peut avoir plusieurs actions et indications.

 

Pour cette raison et à visée de simplification, il nous a paru plus intéressant de classer, pour ce dossier, les orthèses en fonction de leur action principale puis de faire le point sur certaines indications d’orthèses en fonction de leur localisation anatomique et de la pathologie.