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Dossier : Le syndrome de loge chronique

Investigations complémentaires

Elles sont dominées par deux examens : la prise de pression de la loge musculaire et la scintigraphie.

La prise de pression de la loge musculaire

Nous effectuons ces mesures avec un appareil Stryker (Fig. 5) disposant d’un enregistreur de pression électronique miniaturisé et relié à une chambre de mesure à usage unique.

Figure 5 – Appareil Stryker de prise de pression.

L’aiguille intra-musculaire peut être remplacée par une tubulure avec mise en place d’un cathéter permettant ainsi des prises de pression multiples après épreuve dynamique.

Au niveau du membre inférieur (9)

Nous procédons à trois prises de pression :

  • la 1re au repos,
  • la 2e dans la minute qui suit l’effort,
  • et enfin 10 minutes après effort.

Au repos, la pression doit être inférieure à 15 mm de mercure. Elle est considérée comme très suspecte entre 16 et 20 mm de mercure et tout à fait anormale au-dessus de 20 mm de mercure.
Au moment de l’effort, le seuil critique se situe aux alentours de 30 mm de mercure et le retour à la normale doit se faire en moins de 10 mn (1).

Ces mesures se situent dans la loge suspecte et dans la loge saine controlatérale, le sujet étant son propre témoin.

Certains préconisent une mesure des loges adjacentes et, en ce qui nous concerne, lors des syndromes de loge postérieure, systématiquement une prise de pression de la loge postérieure profonde et de la loge postérieure superficielle.

Au niveau du membre supérieur (12, 13)

Nous utilisons le même appareil Stryker disposant d’un enregistreur de pression électronique miniaturisé. D’un point de vue technique, comme beaucoup, nous utilisons la technique ulnar approach (Fig. 6) en nous plaçant au ras du cubitus à l’union du tiers proximal et du tiers moyen permettant d’accéder sans risque à la loge profonde.

Figure 6 – Prise de pression de la loge antérieure profonde par la technique ulnar approach.

Comme nous le précisions dans l’anatomie, nous incluons systématiquement une mesure de la loge antérieure superficielle (Fig. 7), toujours à l’union tiers proximal deux tiers distal.

Figure 7 – Prise de pression de la loge antérieure superficielle.

Il faut procéder au minimum :

  • à une pression de repos,
  • à une prise de pression juste après effort, c’est-à-dire dans la minute qui suit,
  • à une prise de pression 10 minutes après effort.

Nous avons eu deux cas où la prise de pression de la loge antérieure profonde était tout à fait pathologique alors même que la loge antérieure superficielle était normale et ceci a été corroboré par la réalité anatomique lors de l’intervention chirurgicale d’une aponévrose s’interposant entre loge antérieure superficielle et loge antérieure profonde.

La scintigraphie

Nous nous sommes alignés sur l’expérience des cardiologues dans l’utilisation du thallium 201 lors de l’exploration du muscle myocardique et lors de l’exploration non invasive des maladies vasculaires périphériques.

Intérêts

Une étude australienne (16) publiée en 1995 dans le Journal of nuclear medicine a testé cette méthode sur 14 athlètes suspectés de syndrome de loge, parmi lesquels 12 ont présenté une ischémie réversible tout à fait typique du secteur incriminé. Qui plus est, 4 de ces 12 athlètes présentaient une association fracture de fatigue-syndrome de loge, ce qui nous amène à préconiser un couplage scintigraphie technitium + thallium 201 ou scintigraphie au MIBI.

L’autre intérêt de cette technique est d’explorer dans un même temps toutes les loges de voisinage (17). Les images vont réaliser une hypoperfusion sur les coupes, suivies, au temps tardif, d’une reperfusion au repos témoignant du caractère réversible qui caractérise le syndrome de loge chronique, et le différencier du syndrome de loge aigu (Fig. 8).

Figure 8 – Scintigraphie hypoperfusion de la loge antéro-externe gauche.

Difficultés aux membres supérieurs

Aux membres supérieurs, cette technique de scintigraphie au thallium ou au MIBI se révèle beaucoup plus difficile.
En effet, c’est le croisement de la courbe entre l’hypoperfusion précoce et l’hyperperfusion tardive qui est la plus spécifique.
Un écueil technique est à connaître rendant cette investigation plus complexe aux membres supérieurs : l’injection de thallium s’effectue au membre inférieur, ce qui suppose un temps de latence pour perfuser le membre supérieur pouvant fausser l’appréciation de l’hypoperfusion au temps précoce justifiant de poursuivre l’effort pendant l’injection jusqu’à l’opacification du membre supérieur.
Nous avons couplé dans 58 cas la prise de pression des loges et la scintigraphie au thallium avec épreuve d’effort (étude non publiée). Nous avons trouvé une bonne corrélation aux membres inférieurs, sous réserve qu’il s’agisse d’un syndrome unilatéral.
Les résultats se sont montrés décevants au niveau de l’avant-bras.
Ceci tient à deux éléments :

  • le retard de fixation supposant impérativement de poursuivre l’effort jusqu’à la fixation du produit radioactif au niveau de l’avant-bras ;
  • le fréquent caractère bilatéral des syndromes de loge de l’avant-bras.

Enfin, nous avons retrouvé 3 cas associant un syndrome de loge et une fracture de fatigue, dont un cas chez un footballeur professionnel, lors de la reprise sportive après une fracture de jambe qui présentait un syndrome douloureux avec claudication à l’effort en même temps qu’une douleur osseuse.
Sur la scintigraphie, ce patient présentait une fracture de fatigue en sous-jacence de sa fracture tibiale avec un authentique syndrome de loge qui témoignait vraisemblablement du saignement de la fracture dans la loge musculaire.

L’IRM

L’imagerie par résonance magnétique a été préconisée par certains (18) pour le diagnostic, argumentée par l’objectivation de l’œdème intra-musculaire réalisant un hypersignal T2.
Nous récusons cette investigation, car :

  • L’IRM, si elle objective bien l’œdème intra-musculaire, ne préjuge en aucun cas de sa tolérance par adaptation ou non de l’aponévrose et donc ne préjuge pas de la réalité de l’hyperpression à l’effort.
  • Il s’agit d’un syndrome exclusivement d’effort peu compatible avec un examen en résonance.

Pour nous, la prise de pression reste un geste indispensable au diagnostic de syndrome de loge chronique.