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Dossier : Douleur de la fesse d’origine neurologique

Partie 1 : Les sciatiques tronculaires

Les douleurs fessières sont un motif fréquent de consultation en traumatologie du sport et malheureusement la facilité est de les imputer quasi systématiquement à une sciatique radiculaire d’origine vertébrale et à défaut de plonger alors vers une dérive ésotérique parfois abyssinale.

Notre propos aujourd’hui sera d’évoquer sans être exhaustif un certain nombre d’étiologies, hors sciatique radiculaire vertébrale, susceptibles d’être rencontrées en traumatologie du sport en traitant successivement :

• les sciatiques tronculaires ;

• les petits nerfs périphériques au premier chef desquels la névralgie de pudental.

Elles sont probablement à l’origine d’un faible pourcentage de sciatiques (environ 1 %) mais qui, en raison de la très grande fréquence de ces mêmes sciatiques, représentent en valeur absolue un nombre non négligeable supposant pour nous, praticiens, plusieurs consultations chaque année.

 

Le fil conducteur de notre exposé sera comme souvent anatomique avec trois sites potentiels d’agression du sciatique (Schéma 1) :

• le muscle piriforme (ex : syndrome du pyramidal) ;

• le syndrome de l’obturateur interne ;

• le “hamstring syndrome”.

Schéma 1 – Anatomie des 3 pièges du sciatique à la fesse.

A – Le syndrome du piriforme

 

● Anatomie

 

Le muscle piriforme (Schémas 2 et 3)

Il prend son origine sur la face antérieure du sacrum et sur le bord supérieur de la grande échancrure sciatique et se dirige en bas, en dehors et en avant pour s’insérer sur le bord supérieur du grand trochanter. Il est principalement rotateur externe de la cuisse en extension, abducteur en flexion à 90° mais joue aussi un rôle de ligament actif de la sacro-iliaque en verticalisant le sacrum en position debout.

Schéma 2 – Schéma de l’insertion piriforme.

Schéma 3 – Insertion trochantérienne du piriforme.

Le nerf sciatique

Il quitte le bassin en passant par le canal sous-pyriforme au-dessus du jumeau supérieur et de l’obturateur interne. Néanmoins, dans environ 0,8 % des cas, le nerf sciatique traverse le muscle pyramidal (Schéma 4) et dans 7,1 % des cas, seule sa portion sciatique poplitée externe passe au travers de ce muscle.

 

Ces rapports anatomiques expliquent que certaines sciatiques puissent résulter d’une compression par ce muscle, voire en sous-jacence, du jumeau supérieur et surtout de l’obturateur interne.

Schéma 4 – Sciatique traversant le piriforme.

● Etiologies

Elles sont non univoques et peuvent résulter d’une variation anatomique :

• soit du nerf dans son passage variable au canal du piriforme ;

• soit du muscle piriforme notamment existence d’un muscle biparti. Le plus souvent, néanmoins, cette étiologie est traumatique ou microtraumatique ;

• chute sur les fesses avec lésion musculaire, plus ou moins hématome ;

• micro-traumatique chez le cycliste ;

• contracture du piriforme par surmenage sportif ;

• hématome post-injection intramusculaire ;

• mais aussi infectieuse par abcès fessier, beaucoup plus rarement tumorale.

 

● Clinique

Signes fonctionnels

Outre cette enquête étiologique, l’interrogatoire s’enquerra d’un certain nombre d’éléments :

• douleur fessière avec irradiation sciatalgique ne dépassant que rarement le genou, douleur fessière qui doit attirer d’autant plus l’attention qu’il n’y a pas de lombalgie ;

• cette douleur fessière est très souvent aggravée par la position assise majorée notamment lors de la conduite automobile et bien sûr lors de situations conflictuelles notamment la selle du vélo très évocatrice chez le cycliste.

L’induction lors de la marche particulièrement sur terrain irrégulier en randonnée ainsi que lors des sports asymétriques et rotatoires comme le tennis, le golf, le hoquet sur gazon doivent mettre en éveil.

 

Examen clinique

Cet examen clinique a en préambule éliminé une cause lombaire, sacro-iliaque ou coxo-fémorale.

Face à cette douleur fessière à rachis souple, on peut retrouver une amyotrophie en rappelant que le nerf glutéal supérieur innervant le petit et le moyen fessier passe au-dessus du canal piriforme et n’est pas concerné par ce syndrome alors que le nerf glutéal inférieur accompagnant le nerf sciatique dans ce même canal innerve lui le gluteus maximus.

 

Toujours à l’inspection, on peut retrouver :

• une majoration de la rotation externe passive ;

• une diminution de la rotation interne passive.

Mais ce sont surtout un certain nombre de manœuvres découlant de l’anatomie qui vont orienter le diagnostic.

 

En décubitus ventral, la pression fessière du corps musculaire se situe à l’union tiers interne-tiers moyen, d’une ligne tendue entre le bord latéral du sacrum où s’insèrent le piriforme et la partie supérieure du trochanter où il se termine (Fig. 1, schéma 5).

Figure 1 – Palpation du sciatique au piriforme.

Schéma 5 – Schéma de correspondance de la palpation.

En fonction de cette même anatomie, trois manoeuvres doivent être recherchées.

La manoeuvre de Freiberg : le patient est en décubitus dorsal, le membre symptomatique est progressivement amené en flexion, adduction, rotation interne reproduisant la douleur et le vécu du sportif.

• La manoeuvre de Pace et Nagle (Fig. 2) : le patient est en position assise, jambes pendantes, l’opérateur maintenant les genoux qui s’opposent à une abduction bilatérale des deux hanches permettant une contraction isométrique du piriforme.

Figure 2 – Manoeuvre de Pace et Nagle.

• La manoeuvre de Beatty : le patient est positionné en décubitus latéral, côté sain contre le plan du lit. Le pied du côté suspect est alors placé en regard du creux poplité, hanches en flexion, adduction, rotation interne. On demande alors au sujet de soulever son genou et de maintenir cette position 30 secondes avec apparition d’une douleur reproduisant le vécu et différente du test comparatif controlatéral.

 

 

● Examens complémentaires

Ils sont dominés par l’électromyographie.

 

L’imagerie

Elle a deux ambitions.

• Une ambition diagnostique :

– l’échographie à l’aide de sondes de basse fréquence (5 méga-hertz) permet de suivre le sciatique jusqu’à son contact au piriforme ; elle permet simultanément une épreuve dynamique en contraction de ce muscle (Fig. 3).

Figure 3 – Echo du sciatique sous le piriforme.

– la TDM et l’IRM.

Dans de rares cas elles montrent une hypertrophie du piriforme par rapport au côté controlatéral, voire objectivent un hématome ou un abcès.

• A visée différentielle.

Tomodensitométrie et IRM éliminent une hernie discale, une atteinte sacro-iliaque.

 

L’électromyographie

L’électromyographie reste le meilleur examen à condition d’une rigueur technique. Le meilleur critère d’atteinte est un retard du réflexe H, l’examen devant être réalisé lors d’une épreuve FAIR, c’est-à-dire en flexion, adduction, rotation interne. Par ailleurs l’EMG peut montrer une dénervation chronique du piriforme ainsi que du grand fessier à la différence du moyen et du petit fessier dont l’innervation émarge au-dessus du piriforme par le gluteus supérieur.

A visée différentielle, l’EMG éliminerait une atteinte radiculaire.

 

 

● Traitements

Traitement médical

Technopathique par orthèses en cas d’inégalité des membres inférieurs mais aussi chez le cycliste par une adaptation et protection de silicone au niveau de la selle.

• Rééducation fonctionnelle :

– physiothérapie classique par ultrasons,

– massages transverses le plus souvent en position FAIR,
– étirements que l’on peut faire de plusieurs façons (soit assis, la hanche est placée en flexion, adduction, rotation interne (Fig. 4), cet étirement est non spécifique et étire également le gluteus et les pelvitrochantériens ; soit en décubitus ventral avec appui
sur les deux mains fléchies en adduction, rotation interne).

Figure 4 – Etirements.

• Infiltration locale de corticoïdes :

nous l’effectuons en clinique avec double monitoring :

– à l’aide d’un électrostimulateur en utilisant des aiguilles longues de 7,5 à 13 cm ;

– sous contrôle échographique permettant de parfaitement repérer le sciatique sous le piriforme (Fig. 5).

Figure 5 – Infiltration sous électro-stimulation et échographie.

• Toxine botulique : ce traitement a été proposé en utilisant des doses relativement fortes de 100 unités internationales de toxine de type A. Une étude randomisée en double aveugle publiée en 2002 par FISHMAN à New York, botox versus corticoïde versus placebo a montré une efficacité supérieure à Lignocaïne corticoïde P < 0,05 et au placebo P < 0,001.

 

Traitement chirurgical

Il doit rester exceptionnel en cas d’échec du traitement médical et de certitudes diagnostiques et va reposer sur :

• neurolyse du sciatique ;

• désinsertion du piriforme ;

• évacuation d’un éventuel hématome ou abcès.

 

Des perspectives intéressantes ont été ouvertes par l’arthroscopie avec un abord mini-invasif.

 

B – Syndrome de l’obturateur interne

Nous irons rapidement sur ce syndrome qui s’apparente comme un frère jumeau au syndrome du piriforme si ce n’est sa topographie un peu plus basse en dessous du piriforme et qui a valu son démembrement au constat per-opératoire lors de chirurgie du piriforme qui objectivait en fait une agression sciatique en regard de l’obturateur interne.

 

● Anatomie

• Le muscle obturateur interne naît sur la face interne de la membrane et le pourtour du foramen obturé. Son trajet converge vers la petite incisure sciatique où il se réfléchit puis se dirige en avant et en dehors.

Sa terminaison se situe à la face médiale du grand trochanter (Schéma 6).

Sa fonction est comme le piriforme rotatoire externe de la cuisse.

Schéma 6 – Anatomie de l’obturateur interne.

• Le nerf sciatique étant passé sous le piriforme poursuit, lui, sa course vers le bas et passe en arrière de l’obturation interne.

 

Examen clinique : quand évoquer un syndrome de l’obturateur interne ?

Il s’agit essentiellement d’un patient venant consulter pour une douleur fessière :

• inconstamment après une chute sur les fesses mais de tels antécédents doivent mettre en éveil ;

• quasi constamment pour une intolérance à la position assise (conduite automobile, cours, professionnel) ;

• souvent pour une petite boiterie à la marche insolite lors de conflit discal.

A l’examen clinique, on retrouve une douleur :

• à la pression de la grande échancrure sciatique notamment à sa partie externe correspondant à l’insertion trochantérienne (Fig. 6) ;

Figure 6 – Pression de la grande échancrure sciatique.

• à la mobilisation passive avec douleur lors de la manoeuvre de Freiberg ;

• mais aussi lors d’une position en décubitus ventral, cuisse en extension et mise en rotation interne passive maximale ;

• à la mobilisation active.

C’est la manoeuvre de Pace que nous avons vu au piriforme, le sujet étant en position assise et l’opérateur s’opposant à une abduction, rotation externe.

● Examens complémentaires

L’imagerie a pour but essentiel d’éliminer un syndrome de masse :

• soit au niveau de l’obturateur interne et du piriforme ;

• soit une bursite lors du passage de l’obturateur interne se réfléchissant contre l’échancrure sciatique (Schéma 7).

Schéma 7 – Bursite lors du passage de l’obturateur interne contre l’échancrure.

En fait le diagnostic ne peut pas être affirmé et ce n’est que face à un faisceau suffisant de suspicion et en informant le patient que lors de l’opération le conflit sera mis en exergue lors de la manoeuvre de Lasègue en rotation interne qui pourra alors déboucher sur une libération par désinsertion trochantérienne de l’obturateur interne.

C – Le Hamstring syndrome ou syndrome de Purinen

Il s’agit d’une pathologie mixte mettant en jeu de manière isolée ou le plus souvent associée :

• les tendons et muscles ischio-jambiers ;

• le nerf sciatique lors de son passage sous les ischio-jambiers.

● Physiologiquement.

Les ischio-jambiers, à savoir biceps fémoral et semi-tendineux (gracilis) (il s’agit du ham : jambon) s’insèrent par un tendon et une aponévrose commune à la tubérosité ischiatique (il s’agit du string : ficelle) d’où le terme de hamstring syndrome (la ficelle du jambon).

Le nerf sciatique, lui, passe latéralement par rapport au biceps fémoral près de la tubérosité ischiatique puis descend à la face profonde antérieure des muscles ischio-jambiers (Schéma 8).

Schéma 8 – Anatomie du sciatique en regard des ischios.

● Physiopathologie.

Ce consensus peut s’altérer :

• soit de manière atraumatique, le plus souvent par une anomalie de la corde des ischio-jambiers :

– par une hypertrophie agressant alors le sciatique comme l’archer d’un violon sur la corde (Schéma 9),

Schéma 9 – Schéma anatomique du passage sciatique en dehors du biceps fémoral.

– par une anomalie anatomique du fait de l’existence de 2 voire 3 cordes tendineuses (Schéma 10) ;

Schéma 10 – Passage du sciatique entre deux cordes tendineuses.

• soit de manière traumatique : les muscles ischio-jambiers, après une déchirure réalisent une cicatrisation fibreuse avec parfois véritable pugnat cicatriciel englobant le sciatique.

 

● Quand suspecter un hamstring syndrome ?

La symptomatologie est située plus bas en regard de l’ischion et irradie à la face postérieure de la cuisse. La douleur en position assise est quasi constante lors de la conduite automobile, la lecture, le travail assis avec dérouillage en se relevant.

Les sports impliqués sont essentiellement les sprinters, les hurdlers mais également la pratique du football supposant des tractions excentriques au niveau des ischiojambiers. Par ailleurs, on retrouve très souvent une blessure antérieure de ces même ischio-jambiers.

 

● Examen clinique

La palpation

Elle se situe plus bas au niveau de la tubérosité ischiatique.

En passif

Le signe de Lasègue en position assise est extrêmement important. En effet, en position couchée le bassin bascule sous la charnière lombo-sacrée diminuant l’importance de la douleur d’où la nécessité d’effectuer cette manoeuvre en position assise.

En actif (Fig. 7)

Figure 7 – Pression et testing isométrique des ischio-jambiers.

Celle-ci génèrera une douleur lors de la stimulation isométrique concentrique mais surtout excentrique des ischio-jambiers réveillant cette symptomatologie algique.

Il est à noter enfin lors de cet examen clinique, un bilan neurologique le plus souvent normal.

 

 

● Examens complémentaires

 

L’échographie

Elle peut être pratiquée avec des sondes de haute fréquence, les sondes de 8 à 13 méga-hertz sont de fait performantes.

Dans l’étude de Purinen, on retrouvait une corrélation entre image échographique et constat opératoire avec objectivation d’une corde fibreuse.

Ces aspects pathologiques en “archet de violon” n’ont pas été retrouvés sur 7 dissections cadavériques de sujets normaux témoignant de leur caractère pathologique dans la série de Purinen.

 

L’IRM

Elle n’objective pas le conflit mais permet de mettre en évidence la lésion cicatricielle, ce “paquet fibreux” étant susceptible de générer lui-même la douleur ou d’être un facteur compressif sur le nerf sciatique (Fig. 8).

Figure 8 – IRM ischio.

● Traitement de l’Hamstring

 

Traitement médical

• Initialement c’est avant tout un traitement préventif par la bonne gestion rééducative de toutes les blessures des ischio-jambiers.

• Ultérieurement, une fois la fibrose constituée, la problématique est beaucoup plus compliquée car ce même travail d’étirement et de travail excentrique réalise un pseudo- Lasègue qui va majorer la tension du sciatique sur la fibrose des ischiojambiers.

 

Traitement chirurgical

Lors de la publication princeps de Purinen, 59 patients furent opérés avec exploration du piriforme, puis dissection vers la tubérosité ischiatique et libéralisation de la fibrose retrouvée dans tous les cas de cette série.

52 patients sur 59 furent totalement soulagés de cette symptomatologie (disparition de la douleur en position assise et course libre).