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Dossier : Tendinopathies de la cheville

Partie 1 : le plan interne

Introduction

Notre ambition aujourd’hui est de contourner la cheville du compartiment interne au compartiment externe, en passant par le plan antérieur, et, à partir du descriptif anatomique, de dégager les circonstances sportives et la biomécanique d’agression potentielle de ces tendons, d’en faire le diagnostic et d’en tirer les potentialités préventives et thérapeutiques. Nous nous exonèrerons dans cet exposé de la tendinopathie achilléenne.

Le plan interne met en jeu trois tendons (Fig. 1) :
• le tibial postérieur (ex jambier postérieur) ;
• le fléchisseur commun des orteils ;
• le fléchisseur propre de l’hallux.

Tous ces tendons présentent un trajet rétro puis inféro-malléolaire interne et ont la particularité de passer sous le ligament annulaire interne qui réalise la principale zone de conflit.

Figure 1 – Schéma postéro-interne.

A – Le fléchisseur propre de l’hallux

● Anatomie

Il s’agit du plus postérieur du groupe médial et son large tendon est séparé du tibial postérieur et du fléchisseur commun par le pédicule vasculo-nerveux tibial postérieur (Fig. 2).

Son trajet, initialement vertical, l’amène dans un premier tunnel ostéofibreux entre les deux tubercules postérieurs du talus, puis il subit une inflexion à angle droit, passe sous le sustentaculum tali où il croise le fléchisseur commun (Fig. 3), réalisant une importante source d’agression. Il poursuit alors sa course pour, après être passé entre les deux sésamoïdes, s’insérer sur la phalange distale du gros orteil.

 

Figure 2 – Schéma du carrefour de l’hallux.

 

Figure 3 – Fléchisseur de l’hallux distal.

● Physiopathologie

C’est essentiellement une pathologie rencontrée chez les danseurs ainsi que chez les pratiquants de sports à haute impulsion. Elle peut prendre deux aspects différents :
• une ténosynovite ;
• un entrapment avec ressaut.

 

L’entrapment du fléchisseur propre de l’hallux

Il résulte d’une mécanique conflictuelle entraînant des douleurs rétro-malléolaires avec ressaut du gros orteil.

Le conflit peut résulter :
• d’un os trigone volumineux ;
• d’une fracture malléolaire, calcanéenne ou du 1er cunéiforme ;
• du passage sous le sustentaculum tali ainsi qu’au niveau du ligament annulaire interne ;
• enfin, et surtout, de son croisement sous le fléchisseur commun des orteils.

 

Ténosynovite des danseurs professionnels

Elle est en relation avec les contraintes exercées par le travail de pointes et de demi-pointes.

 

● Diagnostic

Examen clinique

Elle repose sur :
• des douleurs souvent associées à un gonflement de la gouttière rétro-malléolaire interne ;
• une douleur lors du test isométrique en flexion contrariée de l’hallux, au niveau de sa phalange distale, en bloquant la métatarso-phalangienne, reproduisant alors une douleur rétromalléolaire interne.
Cet examen clinique doit toujours être accompagné d’une exploration dynamique en mobilisant le 1er rayon, tout en imprimant un mouvement de valgus au niveau de la cheville permettant alors d’objectiver un éventuel ressaut qui s’exprimera parfois sur les seuls tests dynamiques en contraction concentrique et excentrique.

 

L’imagerie

C’est la place reine de l’échographie et de l’IRM montrant une fréquente association ténosynovite de l’hallux et ténosynovite du fléchisseur commun (Fig. 4). L’échographie présente néanmoins comme intérêt, par rapport à l’IRM, une exploration dynamique permettant d’objectiver le ressaut, et surtout son siège qui orientera le traitement chirurgical.

Figure 4 – Ténosynovite du fléchisseur de l’hallux et du fléchisseur commun.

● Traitement

La ténosynovite

Le traitement repose sur l’utilisation d’anti-inflammatoires locaux, la rééducation, les étirements et le travail excentrique. L’infiltration doit rester prudente et parcimonieuse sur la gaine du fléchisseur souvent selon une technique échoguidée.

 

En cas de ressaut

Il est pour nous exclusivement chirurgical, par libération de la zone de conflit.

B – Tendinopathie du fléchisseur commun des orteils

● Anatomie

Dans la gouttière rétro-malléolaire interne, le fléchisseur commun des orteils se situe juste en arrière du tibial postérieur (Fig. 5), puis, après avoir croisé le sustentaculum tali, il oblique latéralement vers la plante du pied et croise superficiellement le tendon de l’hallux. Il poursuit alors sa course en se divisant en quatre tendons pour s’insérer sur la base de P3 des quatre derniers orteils.

Figure 5 – Fléchisseur commun.

● Physiopathologie

Elle est, elle aussi, l’apanage du danseur. Elle repose essentiellement sur une ténosynovite qui peut se situer :
• soit dans son trajet rétro-malléolaire interne ;
• soit sous la malléole interne et s’accompagne alors souvent d’une tendinopathie du tibial postérieur sur pied plat acquis ;
• soit au croisement du fléchisseur de l’hallux, le cas le plus fréquemment rencontré chez le danseur.

 

● Diagnostic

Examen clinique

La tendinopathie du fléchisseur commun des orteils est l’apanage du danseur professionnel et s’exprime par une douleur rétro-malléolaire interne associée à un oedème rétro et sousmalléolaire, crépitant à la pression, qui signe le diagnostic (Fig. 6). Il faut signaler la possible incarcération du fléchisseur commun dans un foyer de fracture distale tibiale exposant alors à la rupture.

 

L’imagerie

Le tendon du fléchisseur commun se situe au niveau rétro-malléolaire interne, juste en arrière du tibial postérieur, avec un diamètre deux à trois fois inférieur à ce dernier.

Que ce soit en échographie ou en IRM, deux aspects plus ou moins associés peuvent se présenter :
• un aspect classique de ténosynovite, s’exprimant en échographie par une cocarde hypo-échogène et en IRM par un hyposignal T1, hypersignal T2 signant la nature liquidienne péri-tendineuse ;
• une tendinopathie corporéale par une altération de la structure « penné » du tendon en échographie ou par une hétérogénéité du tendon en IRM (Fig. 7).

Figure 6 – Fléchisseur d’un danseur de 13 ans.

Figure 7 – Tendon fléchisseur commun en coupe IRM (tendinopathie corporéale).

C – Tendinopathie du tibial postérieur

● Anatomie

Il naît de la face postérieure du tibia et de la fibula pour laisser, au tiers distal de la jambe, une structure exclusivement tendineuse (Fig. 8). • Au niveau de la région rétro-malléolaire médiale, le tibial postérieur est le plus antérieur et le plus médial des espaces rétro- et inféro-malléolaires. Le tibial postérieur s’infléchit alors sous la malléole médiane et vient se placer en regard du talus dont il est séparé par le spring ligament (Fig. 9), ou ligament calcanéo-naviculaire plantaire, qui est un soutien majeur de la voûte plantaire. Toute atteinte du tibial postérieur à ce niveau doit faire rechercher une atteinte associée du spring ligament, particulièrement lors du développement d’un pied plat acquis.
• Au niveau de son insertion, le tibial postérieur se divise en trois faisceaux terminaux en croisant la face interne astragalo-scaphoïdienne, ou talonaviculaire :
– un faisceau antérieur, le plus important, qui s’insère sur le thallus (Fig. 10) ;
– un faisceau latéral et un faisceau postérieur dont les insertions complexes multiples concernent tous les os du tarse sauf le talus, ainsi que la base des 2e, 3e et 4e métatarsiens.

 

Figure 8 – Schéma du tibial postérieur : vue postérieure.

Figure 9 – Schéma du tibial postérieur : spring ligament.

Figure 10 – Schéma d’insertion du tibial postérieur.

● Présentation clinique

Elle peut s’exprimer par trois grands tableaux :
• la tendinopathie du tibial postérieur (il s’agit le plus souvent d’une ténosynovite, mais la rupture peut être sa complication potentielle) ;
• l’insersite du tibial postérieur qui pose le problème d’un éventuel thallus accessoire ;
• la rare luxation du tibial postérieur.

 

 

La tendinopathie du tibial postérieur

La sollicitation du tibial postérieur est importante lors des sports de course avec changement brusque de direction : basket, hand, tennis…

Il faut insister sur :

• un entraînement excessif en hyperpronation (soit pied plat valgus constitutionnel, soit par le port de chaussures trop pronatrices) ;
• les circonstances favorisantes d’une surcharge pondérale et des sportifs de plus de 50 ans.

 

A l’examen clinique, face à un sujet présentant une douleur compartimentale interne, on retrouve :
• un œdème, voire une ecchymose rétro-malléolaire interne, faisant craindre une rupture ;
• une douleur à la pression rétro-malléolaire interne ;
• une douleur au testing isométrique du tibial postérieur (Fig. 11) que l’on obtient en flexion-adduction contrariée, qui doit être pratiqué au mieux (pied et cheville en flexion plantaire pour « déparasiter » ce testing de l’action du jambier antérieur, orteils en extension pour « déparasiter » ce testing de l’action du fléchisseur commun de ces orteils).

Pour les examens complémentaires, il faut rappeler qu’anatomiquement le tibial postérieur présente un diamètre deux fois supérieur au fléchisseur commun et que toute diminution de ce diamètre traduit une micro-déchirure.

L’imagerie par échographie ou par IRM objective :
• une atteinte corporéale par épaississement (Fig. 12) (toute diminution du calibrage est déjà l’expression d’une rupture partielle) ;
• une atteinte de la gaine synoviale, conséquence du frottement contre le ligament annulaire interne qui signe une ténosynovite (Fig. 13 et 14).
La rupture est la complication principale de cette tendinopathie et peut survenir de manière progressive par une gêne rétro-malléolaire interne, générée par un allongement progressif du tibial postérieur à la manière d’un « chewing gum » et qui repose sur les plages fibreuses de tissu cicatriciel, émanation de rupture partielle avec dilacération, mais sans perte de la continuité. Ailleurs, le tableau évoque une rupture totale. Elle survient brutalement avec douleur et sensation d’élastique qui se distend en même temps qu’apparition d’une ecchymose et de l’apparition brutale d’un pied plat valgus (Fig. 15 et 16).

Figure 12 – Echographie de l’épaississement du tendon.

Figure 13 – IRM : ténosynovite du tibial postérieur.

 

 

 

 

Figure 14 – Jambier postérieur : ténosynovite.

Figure 15 – Clinique : rupture du tibial postérieur.

Figure 16 – Pied plat acquis.

L’insersite distale

Elle pose le problème différentiel entre os naviculaire accessoire et sésamoïde du tibial postérieur.

D’un point de vue radio-anatomique, il faut différencier (Fig. 17) deux types :
Le type 1 : os sésamoïde et tibial postérieur qui est petit, infra-centimétrique, rond ou ovalaire et donc, a priori, à l’abri de tout arrachement.
Le type 2 : l’os naviculaire accessoire est triangulaire et sa base regarde la tubérosité naviculaire à laquelle il est connecté par du tissu fibreux cartilagineux. C’est un défaut de fusion du noyau accessoire. Il peut, sous la forte contrainte exercée par le tibial postérieur, être arraché de l’os naviculaire.

Figure 17 – Schéma d’insertion du tibial postérieur.

L’instabilité du tibial postérieur (rare)

Sa physiopathologie résulte d’une altération, le plus souvent brutale, du système de contention annulaire interne (Fig. 18), lors d’un mouvement violent en flexion dorsale avec inversion de l’avant-pied, entraînant une tension majeure du tendon sur son système de contention.

C’est classiquement le ski alpin, en « enfournant » en poudreuse, responsable d’une flexion dorsale forcée qui génère cette instabilité.

Cliniquement, le diagnostic est rarement porté à un stade précoce et c’est au stade tardif que s’exprime cette instabilité par une cinématique en essuie-glace du tibial postérieur dans le plan sagittal par rapport au relief malléolaire médial.

Le traitement est chirurgical par réfection du ligament annulaire interne.

Figure 18 – Anatomie du ligament annulaire interne.