Accueil / Dossiers / Pathologie traumatique du ligament croisé postérieur / Partie 2 – La lésion du ligament croisé postérieur : quel traitement pour quelle lésion ?

Dossier : Pathologie traumatique du ligament croisé postérieur

Partie 2 – La lésion du ligament croisé postérieur : quel traitement pour quelle lésion ?

A – Histoire naturelle du genou après rupture du LCP

Dejour H et al. (20) ont décrit en 1988 l’évolution naturelle des ruptures du LCP. Dans une population hétérogène sur le plan lésionnel, associant des laxités postérieures pures, postéro- postéro-latérales et postéro-postéro- médiales, ils distinguaient trois phases évolutives :
• la phase d’adaptation fonctionnelle ;
• la phase de tolérance fonctionnelle ;
• la phase de l’arthrose.

 

La phase d’adaptation fonctionnelle

Elle dure 3 à 18 mois. A ce stade, il existe une gêne fonctionnelle avec douleur et sensations d’instabilité notamment en flexion et à la montée et descente des escaliers. Les sujets jeunes et sportifs s’adaptent mieux et plus vite. Pendant cette phase, la compensation quadricipitale est le facteur principal qui permettra la phase de tolérance fonctionnelle.

 

La phase de tolérance fonctionnelle

Elle se caractérise par la reprise de toutes les activités, y compris le sport à haut niveau. La compensation quadricipitale joue son rôle et les sensations d’instabilité sont quasiment disparues. Cette phase est parfois absente ou peut durer jusqu’à 15 ans. Toritsuka et al. (69) rapportaient, dans une population de rugbymen de haut niveau, 88 % de retour au même niveau à 1 an d’une rupture isolée du LCP traitée par traitement conservateur. Bergfeld et al. (7) constataient 2 % de joueurs de football américain professionnels présentant une laxité postérieure chronique et continuant à jouer à haut niveau. Toutefois, la modification de la cinématique du genou entraîne des modifications précoces et progressives des surfaces cartilagineuses fémoro-patellaire et fémoro-tibiale. L’analyse précise des symptômes montre que les patients présentent quelques douleurs et parfois des épisodes ponctuels d’instabilité.

 

La phase de l’arthrose

La dernière phase est la phase arthrosique, essentiellement fémoro-tibiale. Elle est présente dans 28 % des cas à 15 ans avec pincement articulaire significatif. Torg et al. retrouvaient 10 % d’arthrose à 6 ans (68) et Shelbourne et al. (61), 15 % à 5 ans. Parolie et al. (54) observaient 36 % d’arthrose à 7 ans en incluant les remodelés osseux sans pincement. A ce stade évolutif, la douleur est le symptôme principal, l’instabilité étant au second plan. L’atteinte arthrosique se présente sous deux formes. Elle est fémoro-tibiale médiale avec une bascule progressive en varus, représentant la forme la plus évolutive. Elle est plus rarement bi-compartimentale et d’évolution plus lente. Les modifications du compartiment fémoro-patellaire sont fréquentes et souvent précoces, s’agissant souvent d’un simple remaniement peu évolutif.

La laxité postérieure chronique isolée peut être bien tolérée pendant plusieurs années ; il faut cependant l’opposer à l’évolution plus rapide et plus invalidante des laxités combinées, surtout en cas d’instabilité postéro-latérale associée. Enfin, la présence de lésions cartilagineuses traumatiques, plus ou moins associées à des lésions méniscales, était mal tolérée sur le plan fonctionnel (30).

B – Examen clinique

Plainte fonctionnelle

Au stade aigu ou sur le terrain, le genou est douloureux, rapidement augmenté de volume par l’hémarthrose ecchymotique. En cas de lésion combinée, la laxité est importante et l’instabilité est franche avec sensation de dérobement au moindre pas. En cas de lésion isolée, la laxité est plus difficile a objectiver et la sensation initiale d’instabilité est plus sournoise, le mécanisme du traumatisme, la douleur et l’épanchement doivent orienter notre examen clinique.

Au stade chronique, le patient consulte pour instabilité et dérobements classiquement à la décélération au moment de la course et à la montée et la descente des escaliers associés à des douleurs mal systématisées dans la région poplitée. Des douleurs fémoro-patellaires d’hyperpression peuvent être le seul symptôme décrit. A terme, des douleurs du compartiment fémoro-tibial médial et fémoro-patellaire d’origine dégénérative peuvent survenir. A ce stade, l’interrogatoire est fondamental à la recherche d’une notion de traumatisme du genou peu ou pas explorée avec un mécanisme évocateur. La fréquente association aux fractures diaphysaires du fémur et du tibia orientera également notre démarche diagnostique.

 

 

Examen physique

L’appréciation du morphotype est importante notamment en varus car ceci modifiera la prise en charge thérapeutique lorsqu’il existe des lésions postéro-latérales combinées. L’inspection recherche un impact ou une contusion antérieure en regard du tibia dans le cadre d’une lésion aiguë et une cicatrice antérieure traumatique dans le cadre d’une lésion chronique.

L’examen du genou ligamentaire se fait de façon systématique et complète, bilatérale et comparative. Dans le cadre de la lésion du LCP, le diagnostic est établi par la recherche du tiroir postérieur. A 90° de flexion, le tiroir postérieur testera le faisceau AL ; à 30° de flexion, le faisceau PM. On recherchera un avalement de la tubérosité tibiale antérieure genou à 90° de flexion, témoignant d’une subluxation postérieure du tibia sous le fémur (posterior sag). Ceci est plus volontiers présent au stade chronique ; au stade aigu, on peut sensibiliser ce signe en demandant au patient de contracter les ischiojambiers. L’écueil classique est de confondre la réduction du tiroir postérieur avec un tiroir antérieur, l’examen comparatif et l’inspection permettent de rétablir le diagnostic.

La sévérité de la laxité est évaluée cliniquement par le tibial step off 96. Ce test est pratiqué sur un genou à 90° de flexion. L’examinateur applique une pression antéro-postérieure sur la tubérosité tibiale antérieure et mesure la “marche d’escalier” (step off) entre le plateau tibial médial et le condyle fémoral médial. Parfois, le step off est spontané à 90° de flexion sous l’effet uniquement de la pesanteur. Le grade 0, correspondant à un genou normal ; le plateau tibial est physiologiquement en avant de 10 mm par rapport au condyle fémoral. Le grade I correspond à une diminution du step off, entre 5 et 10 mm avec persistance de la position antérieure du plateau tibial. Dans le grade II, le plateau tibial médial et le condyle fémoral médial sont au même niveau, le step off est entre 0 et 5 mm. Le grade III correspond au grade le plus grave ; le condyle fémoral médial passe en avant du plateau tibial médial de plus de 5 mm (reverse step off) (Fig. 8, 9 et 10).

 

Il est absolument fondamental de rechercher une lésion associée des plans ligamentaires collatéraux. Le tiroir postérieur doit être recherché en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale. En cas d’atteinte postéro-latérale, le tiroir postérieur à 90° de flexion est augmenté en rotation latérale. En cas d’atteinte postéro- médiale, le tiroir est augmenté en rotation médiale. Généralement, le tiroir postérieur est plus sévère, supérieur à 15 mm, en cas d’atteinte périphérique associée.

On recherche une laxité frontale en valgus et en varus forcé en extension et en déverrouillage à 30°. Lors du testing en déverrouillage à 30°, il convient de réduire le tiroir postérieur spontané afin de ne pas retrouver une “fausse” laxité latérale.

Plusieurs tests permettent de rechercher une laxité postéro-latérale associée avec plus ou moins de sensibilité. Le recurvatum external rotation test de Hughston objective une lésion postéro- latérale. L’examinateur soulève le membre inférieur lésé par l’hallux et il se produit, en cas de lésion, un varus-hyperextension et une rotation latérale du tibia. Une augmentation de la rotation tibiale latérale à 90° de flexion mais surtout à 30° de flexion, recherchée en décubitus ventral, objective une lésion postéro-latérale. Le reverse pivot shift peut également être recherché, par la mise en évidence d’un ressaut lors du passage de la flexion à l’extension du genou, en rotation tibiale latérale et en imprimant une contrainte en valgus.

Figure 8 – Classification du tibial step off.

Figure 9 – Patient présentant un step off grade III, l’extrémité distale du condyle médial est en avant du plateau tibial de plus de 5 mm (genou gauche).

Figure 10 – Patient avec step off grade 0 (normal), le plateau tibial médial est en avant de l’extrémité distale du condyle fémoral médial de plus de 10 mm (genou gauche).

Figure 11 – Radiographie en stress par Télos® à 90° de flexion en tiroir postérieur.

Noter la translation postérieure des plateaux tibiaux.

Examens paracliniques

Un bilan d’imagerie complète le bilan clinique. Des clichés radiographiques standard du genou éliminent une avulsion osseuse ou une fracture associée. Ils permettent par ailleurs d’apprécier la pente tibiale. Des clichés en stress en tiroir postérieur, tiroir antérieur, varus et valgus bilatéraux et comparatifs, permettent d’objectiver, de quantifier la laxité postérieure et de diagnostiquer les laxités combinées. On préfère réaliser des clichés reproductibles sous contraintes par un appareil de type Télos® en tiroir postérieur à 90° de flexion ou en contraction des muscles ischio-jambiers (Fig. 11). Un pangonogramme en charge est réalisé en cas de lésion postéro-latérale associée. L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) confirme le diagnostic de rupture du LCP et des autres plans ligamentaires et recherche des lésions méniscales et cartilagineuses associées (Fig. 12).

Figure 12 – IRM en coupe sagittale objectivant la rupture du LCP (flèche).

Quels sont les éléments utiles à la décision thérapeutique ?

Au terme de ces examens clinique et paraclinique, les éléments suivants doivent être considérés pour poser l’indication thérapeutique.

 

1. L’ancienneté de la lésion

Les lésions sont considérées comme aiguës jusqu’à 6 semaines après le traumatisme initial et correspondent au potentiel de cicatrisation des lésions (16). Certains auteurs définissent un stade subaigu entre 3 semaines et 3 mois (67). Nous considérons une lésion aiguë lorsqu’elle est inférieure à 6 semaines. A ce délai, le potentiel de cicatrisation ligamentaire des lésions est quasi nul. Dans le cas des laxités chroniques anciennes, l’élément clinique important à rechercher est la réductibilité du tiroir postérieur, avant d’envisager une reconstruction chirurgicale (65), ceci doit inciter à réaliser un assouplissement de l’articulation par la kinésithérapie avant tout geste de reconstruction ligamentaire.

 

2. La sévérité de la lésion

La sévérité de la laxité est évaluée cliniquement par le tibial step off (16). Elle peut également être évaluée par des clichés radiographiques dynamiques en tiroir postérieur avec mesures différentielles entre le genou sain et le genou lésé. La laxité est faible lorsque le tiroir postérieur différentiel est inférieur à 6 mm, moyenne entre 6 et 10 mm et élevée quand elle est supérieure à 10 mm (10). Ces 3 stades sont superposables au tibial step off des anglo-saxons.

 

3. La présence de lésions combinées permettant de classer les laxités postérieures (10, 43) :

– laxité postérieure directe avec lésion isolée du LCP ;

– laxité postéro-postéro-latérale ou laxité postérieure combinée latérale ; associant une lésion du LCP et des éléments latéraux et postéro-latéraux ;

– laxité postéro-postéro-médiale ou laxité postérieure combinée médiale ; associant une lésion du LCP et des éléments médiaux et postéromédiaux ;

– laxité postérieure globale, en cas d’atteinte du LCP, des structures postéro- latérales et postéro-médiales ;

– laxité antéro-postérieure, en cas d’atteinte combinée du LCP et du LCA.

4. Les lésions associées (ménisque, cartilage)

5. L’âge du patient

6. Le niveau d’activité et la gêne fonctionnelle

C – Résultats du traitement non chirurgical

De nombreux auteurs retrouvent de bons résultats fonctionnels avec un traitement non chirurgical (23, 54, 61, 62, 63). Les modalités de ce traitement sont hétérogènes selon les séries. Le traitement non chirurgical peut être fonctionnel ou orthopédique.

Dans le traitement orthopédique, l’objectif est la cicatrisation du LCP en position anatomique du faisceau antéro-latéral. Le but est de maintenir le tibia en position de réduction en luttant contre la subluxation postérieure liée à la pesanteur et à la contraction des muscles ischiojambiers. La première phase est une phase d’immobilisation de 2 à 6 semaines avec un contre-appui à la face postérieure du tibia pour diminuer la subluxation tibiale postérieure. Cette période privilégie la lutte contre l’inflammation locale et l’amyotrophie quadricipitale par la cryothérapie et l’électrostimulation ainsi que la mobilisation passive d’entretien des amplitudes articulaires de 0 à 90°. Toute contraction des muscles ischio-jambiers est proscrite. Après cette période, la phase de kinésithérapie active peut débuter avec récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire en privilégiant le quadriceps. La reprise des activités sportives est envisagée après recouvrement complet de la force musculaire quadricipitale, entre 6 et 12 mois en moyenne après le traumatisme en commençant par les sports en ligne. Le succès du traitement se traduit par la reprise d’activité et une diminution de la laxité d’au moins 5 mm à 6 mois (13, 62) selon les séries.

Des études prospectives sur le traitement non chirurgical mettent en évidence de bons résultats subjectifs au recul moyen de 2 à 6 ans avec 80 à 90 % de résultats subjectifs satisfaisants. 80 à 100 % des patients pouvaient reprendre leurs activités physiques et sportives avec un niveau équivalent dans 68 à 100 % des cas. Il n’existe pas de corrélation entre la laxité postérieure résiduelle et les scores fonctionnels subjectifs et objectifs. Il n’existait pas de corrélation entre l’importance du pincement articulaire et la laxité. La laxité était stable dans le temps. Les résultats fonctionnels étaient corrélés à la force musculaire quadricipitale (23, 54, 61-63).

D’autres auteurs retrouvaient des résultats moins encourageants. Dandy et al. (17), sur une série de 20 patients à 7,2 ans de recul moyen, rapportaient 70 % de douleurs résiduelles et 45 % d’épisodes d’instabilité à la marche. Keller et al. (40), à 6 ans de recul moyen, décrivaient 51 % de reprise d’activité sportive avec une dégradation continue des scores fonctionnels objectifs, subjectifs et arthrosiques en moins de 5 ans. 49 % des patients de cette série considéraient leur genou comme anormal, 90 % présentent des douleurs dont 43 % à la marche normale, 65 % étant limités dans leurs activités quotidiennes. Boynton et al. (8), au recul moyen de 13,4 ans, sur une population de 38 patients, retrouvaient 81% de douleur occasionnelle et 56 % d’épanchements articulaires itératifs avec augmentation constante des lésions cartilagineuses dégénératives au cours du temps. La présence de lésions méniscales initiales, de lésions cartilagineuses et/ou de lésions combinées sont des facteurs péjoratifs de l’évolution.

Ces données sont à analyser avec précautions. Les populations décrites sont hétérogènes et peuvent inclure des laxités chroniques et des ruptures aiguës. Il coexiste des laxités postérieures simples et des laxités postérieures combinées. Le traitement non chirurgical n’est pas consensuel dans ses modalités. Les scores d’évaluation et l’étude des laxités objectives sont inconstants. Le recul moyen est très variable d’une étude à l’autre et correspond, dans les résultats, à l’histoire naturelle des lésions du LCP selon Dejour et al. (20) décrite plus haut. Les laxités postérieures isolées peuvent être traitées de manière non chirurgicale avec de bons résultats fonctionnels. Il apparaît que l’évolution vers l’arthrose est inéluctable à plus ou moins long terme. Ceci nous amène à préciser les indications chirurgicales des lésions du LCP.

D – Indications chirurgicales

Avant de décider de l’indication chirurgicale en cas de rupture du LCP, 6 facteurs retrouvés lors de l’examen sont à considérer avant de prendre la décision thérapeutique (67) :
• l’ancienneté de la lésion : aiguë ou chronique,
• la sévérité de la laxité : tibial step off ou laxité différentielle radiographique en stress,
• le type de laxité : attention aux laxités combinées notamment postéropostéro- latérales,
• la demande fonctionnelle, le type de sport et la gêne fonctionnelle (instabilité, dérobements, douleurs fémoro-patellaires…),
• l’âge,
• les lésions associées (ménisques, cartilages, LCA).

 

Plusieurs publications permettaient de préciser les indications chirurgicales (10, 43, 67).

Les laxités postérieures combinées, qu’elles soient aiguës ou chroniques, sont du ressort d’un traitement chirurgical qui s’attachera à traiter l’ensemble des composantes de la laxité. Le délai d’intervention optimal est entre 10 et 21 jours.

Dans le cadre des laxités postérieures isolées, les laxités postérieures de grade III (tiroir postérieur différentiel supérieur à 10 mm), qu’elles soient aigües ou chroniques, sont du recours de la chirurgie (d’autant qu’une telle laxité témoigne souvent d’une atteinte périphérique combinée).

Les laxités postérieures isolées de grade I (tiroir postérieur différentiel de moins de 6 mm), prises en charge en aigu, sont accessibles à un traitement non chirurgical, orthopédique ou fonctionnel selon les équipes. En cas de laxité postérieure isolée de grade I, chronique, un traitement chirurgical peut-être indiqué si le patient se plaint de douleurs et/ou d’instabilité persistante malgré une rééducation, avec renforcement du quadriceps, bien conduite.

Les indications chirurgicales dans les laxités postérieures directes de grade II (tiroir postérieur de 6 à 10 mm) sont encore discutées. Les lésions aigües sont préférentiellement traitées de manière non chirurgicale. Toutefois, ces indications sont à adapter en fonction de l’âge et de la demande fonctionnelle ainsi que de la présence ou non de lésions associées méniscales ou cartilagineuses (30). Il n’existe pas, actuellement, d’éléments prédictifs précis d’une évolution péjorative fonctionnelle et dégénérative de ce type de lésion. En cas de laxité chronique, l’indication chirurgicale est posée lorsqu’il persiste des douleurs et/ou une instabilité malgré une rééducation bien menée (Tab. 1).

Ces données complètent les conclusions du symposium de la Société française d’Arthroscopie (SFA) de 2004 traitant des laxités postérieures isolées : une indication chirurgicale était retenue pour les laxités supérieures à 10 mm et un traitement non chirurgical pour les laxités inférieures à 6 mm. Entre 6 et 10 mm, le traitement chirurgical était discuté en fonction de l’âge, de la demande fonctionnelle, de l’instabilité et des lésions méniscales ou cartilagineuses associées (6).

E – Traitement chirurgical : techniques et résultats

Lorsqu’un traitement chirurgical est indiqué, plusieurs techniques sont utilisées sans que la littérature puisse dégager un Gold standard. Le choix du greffon utilisé peut être une autogreffe de tendon quadricipital, de tendon patellaire ou d’ischio-jambiers en 4 brins. Les allogreffes sont utilisées communément dans les pays anglo-saxons avec de bons résultats. La reconstruction du LCP par ligament synthétique notamment à la phase aiguë est également possible avec un phénomène de tuteur de cicatrisation permettant une consolidation du LCP en bonne position sur le ligament artificiel. Les tests de résistance de l’ensemble de ces greffons sont tous supérieurs à la résistance d’un LCP natif.

Les moyens de fixation sont également multiples avec des vis d’interférences, des agrafes ligamentaires, des vis corticales ou autres. La double fixation tibiale paraît supérieure à une simple fixation.

La reconstruction double faisceau n’a pas montré de supériorité par rapport à la reconstruction monofaisceau dans les séries cliniques bien que le contrôle de la laxité ait été meilleur sur des études cadavériques. Comme nous l’avons vu précédemment, le faisceau postéromédial est un frein secondaire à la translation tibiale postérieure essentiellement entre 0 et 30° de flexion. Le facteur important du contrôle de la laxité postérieur entre 0 et 30° de flexion est le plan postéro-latéral, il faut donc en évaluer la compétence de manière systématique et le reconstruire le cas échéant. La reconstruction isolée du faisceau antéro-latéral associé à un plan postéro- latéral compétent ou reconstruit permet de contrôler la laxité postérieure dans toutes les amplitudes de flexion du genou (6, 21, 35, 74).

Enfin, il existe 2 types de mise en place du greffon à son insertion tibiale. Soit une technique transtibiale, comme pour le LCA, par un viseur permettant de réaliser un tunnel dans le tibia où passera le transplant, soit une technique inlay ou en marqueterie qui consiste à fixer le greffon à la face postérieure du tibia au niveau de la surface rétrospinale sans tunnel tibial. Aucune des 2 techniques n’a montré de supériorité par rapport à l’autre (46, 60).

Les résultats du symposium de la SOFCOT (10) et de la SFA (6) retrouvent de meilleurs résultats fonctionnels et sur la laximétrie résiduelle avec une chirurgie arthroscopique par rapport à une chirurgie à ciel ouvert. L’apport de l’arthroscopie permet une meilleure position du tunnel fémoral.

Les résultats du traitement chirurgical sont bons dans les laxités postérieures isolées, avec selon les séries des reprises sportives possibles y compris dans les sports pivots avec un délai de 1 an en moyenne. Dans la littérature, nous ne retrouvions pas d’auteurs mentionnant la reprise sportive après chirurgie ligamentaire en fonction du type de sport pratiqué. La reprise sportive est très hétérogène dans les données de la littérature. Il existait entre 29 et 83 % de reprise sportive au même niveau pour des séries sur des laxités postérieures isolées (18, 73, 76). Dans la série du symposium de la SFA en 2004, 90 % des patients pratiquaient une activité physique avant l’accident et 74 % avaient repris leurs activités physiques après l’intervention (6). Avant l’accident, 51 % pratiquaient le sport de manière intensive et 26 % l’avaient repris au même niveau après la prise en charge chirurgicale.

Le résultat fonctionnel objectif et subjectif de la chirurgie ligamentaire est évalué dans la littérature par le score IKDC. Dans le tableau 2, nous représentons les résultats IKDC des différentes séries de la littérature après traitement chirurgical en fonction du type lésionnel isolé ou combiné. Les grades A et B du score IKDC correspondent à un genou normal ou presque normal. Il semble que les résultats sont moins bons en cas de laxité postérieure combinée qu’en cas de laxité postérieure isolée.

L’analyse de la littérature permettait de mettre en évidence une laxité postérieure résiduelle après traitement chirurgical quasi constante, et ce, quels que soient la technique chirurgicale utilisée, le type de greffon ou le type de fixation. Ces résultats sont variables selon la méthode d’évaluation de la laxité et les types lésionnels considérés (Tab. 3).

Il existe une faible corrélation entre la laxité résiduelle et les résultats fonctionnels (6, 71). La laxité résiduelle semble proportionnelle à la laxité préopératoire.

L’évolution arthrosique est hétérogène d’une série à l’autre et selon les critères d’évaluation utilisés. Dans les séries de la littérature, l’incidence de l’arthrose radiographique était de 44 à 60 % (32, 47, 72, 73). Il existait une nette prédominance de l’arthrose sur les compartiments fémoro-tibiaux médiaux et fémoro-patellaires (47, 73). Le traitement chirurgical d’une lésion du LCP permettra de contrôler la laxité mais ne préviendra pas de manière substantielle l’apparition de la gonarthrose qui semble multifactorielle. Wang et al. (73) à propos d’une série de 31 patients à 3 ans de recul ne constataient que 13 % d’arthrose en cas de laxité résiduelle inférieure à 2 mm et 67 % en cas de laxité résiduelle supérieure à 5 mm ce qui laisse penser que le contrôle de la laxité permet tout de même de contrôler l’un des facteurs d’évolution arthrosique.

Conclusion

La pathologie du ligament croisé postérieur est amenée à être de plus en plus fréquente en traumatologie du sport. Un examen clinique et paraclinique adaptés et minutieux permettent d’obtenir les données nécessaires à une prise en charge adaptée. La meilleure thérapeutique, chirurgicale ou non, est ajustée au sportif qui se présente à notre consultation. Il convient de connaître les éléments devant motiver un avis chirurgical et nous devons être en mesure, eu égard aux données de la littérature, de donner des réponses sur le pronostic et les traitements possibles devant de telles lésions. Il n’existe pas de dogme devant des lésions isolées ou combinées du LCP mais différents traitements, avec leurs avantages et leurs inconvénients, leurs risques et leurs bénéfices, mais qui doivent dans tous les cas être proposés en connaissance de cause en fonction des données lésionnelles, du type d’activité et de la demande fonctionnelle.

Remerciements au Dr Bruno Miletic (Nord Genou, Lille).