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Dossier : Tendinopathies de la cheville

Partie 2 : le plan antérieur

Les tendinopathies du plan antérieur sont, pour l’essentiel, technopathiques par conflit entre la chaussure et la chausse et concernent trois tendons :
• le tibial antérieur ;
• l’extenseur de l’hallux ;
• l’extenseur commun des orteils. La physiopathologie repose sur un conflit extrinsèque entre ces trois tendons et le ligament annulaire antérieur qui présente deux feuillets :
• un rétinéculum supérieur ;
• un rétinéculum inférieur.

Ces tendons bénéficient d’une gaine synoviale responsable pour l’essentiel de ténosynovite.

A – Tendinopathie du tibial antérieur

● Anatomie

Son insertion proximale se situe au niveau du tubercule de Gerdi et de la face latérale de la tubérosité tibiale antérieure et du tibia (Fig. 19). Il descend verticalement avec un point de réflexion au niveau du ligament annulaire antérieur où, au niveau du rétinéculum supérieur, il traverse un dédoublement de son feuillet source de conflit (Fig. 20). Son insertion distale terminale se situe à la face interne du 1er cunéiforme et à la partie médiale du 1er métatarsien, d’où l’erreur fréquente de diagnostic avec une atteinte de l’articulation cunéométatarsienne, voire d’une fracture basale du 1er métatarsien, ce d’autant que, comme dans toute enthésopathie, la scintigraphie est souvent hyperfixiante.

Figure 19 – Tendon tibial antérieur.

Figure 20 – Tibial antérieur.

● Physiopathologie

• C’est le plus puissant des fléchisseurs dorsaux du pied. Il a aussi un rôle dans l’adduction du pied qui complète celui du long extenseur de l’hallux, et dans l’inversion du pied qui complète celui du tibial postérieur. Enfin, c’est un suspenseur de la voûte plantaire et il limite la pronation de l’arrière-pied lors de la course ou la marche.

• Il faut insister sur l’implication majeure de l’ergonométrie des chaussures à tige montante qui vont contribuer à majorer la compression et les facteurs de friction antérieure (chaussures de ski, patins à glace, chaussures style “rangers”, chausses de ski nautique…).

L’agression répétitive de ce tendon pourrait aller jusqu’à sa rupture.

● Deux formes cliniques doivent être individualisées

Tendinopathies du tibial antérieur par conflit

• Clinique

Le tableau se manifeste par une douleur antérieure avec gonflement inflammatoire du tendon :

– douleur très élective à la palpation du trajet tendineux avec sensation de crépitation (“aïe” crépitant, témoin de la ténosynovite) (Fig. 21) ;
– douleur à l’étirement en flexion plantaire, éversion ;
– douleur au testing isométrique par flexion-adduction contrariée.

La rupture est rare et se présente comme un pseudo-“steppage” qu’il faudra différencier d’une atteinte du nerf fibulaire.

Figure 21 – Clinique : tendon antérieur.

• Imagerie
L’échographie (Fig. 22) permet le diagnostic différentiel entre tendinite, péri-tendinite ou ténosynovite :
– dans le cas de la tendinopathie, seul le corps tendineux est anormal avec perte de l’échostructure fibrillaire et amincissement ou épaississement du tendon ;
– dans le cas de la ténosynovite, le liquide se trouve dans la gaine tendineuse pouvant s’associer à une lésion corporéale du tendon. Avec l’IRM, le diagnostic est très performant mais d’un coût bien supérieur et d’une disponibilité moindre qu’avec l’échographie (Fig. 23).

Figure 22 – Tendon antérieur normal à l’échographie.

Figure 23 – Jambier antérieur à l’IRM.

L’intersite distale du tibial antérieur

• Clinique

Le tableau est souvent confondu avec une arthropathie cunéo-métatarsienne du 1er rayon (Fig. 24) ou une hypothétique fracture de la base du 1er métatarsien, ce d’autant que ces enthésopathies peuvent générer une hyperfixation modérée en scintigraphie.

 

• Imagerie

La radiographie, qui, pour ces mêmes raisons de diagnostic différentiel, doit être préconisée avec l’exploration de l’interligne cunéo-métatarsien. Le diagnostic reste essentiellement échographique.

Figure 24 – Intersite du tibial antérieur.

● Traitement de la tendinopathie du tibial antérieur

• Pour la tendinopathie par conflit antérieur, le traitement est essentiellement local par ultrasons, physiothérapie, anti-inflammatoires locaux, mais c’est surtout la protection de cette zone par une plaque en latex, ou par une bande mousse entre la chaussure et le tendon, qui vont permettre la prévention de ces lésions du sportif.

• Pour la tendinopathie d’insersite distale, le traitement est également local, avec parfois geste infiltratoire et non répété du fait de la fragilisation potentielle du tendon.

• La rupture est rare (environ 60 cas dans la littérature) et un tiers des ruptures décrites n’a pas fait l’objet d’une réparation du fait de leur bonne tolérance.

B – Tendinopathies du long extenseur de l’hallux

● Anatomie

Il passe lui aussi sous le rétinaculum inféro-antérieur, où il se situe juste en dehors du tibial antérieur au contact de l’artère pédieuse (Fig. 25).

Une fois passé le rétinaculum inférieur, il se dirige vers le 1er  rayon pour s’insérer sur la base dorsale de la phalange distale.

Figure 25 – Schéma du tibial antérieur.

● Physiopathologie

Elle résulte de l’expression d’un conflit sous le ligament annulaire : outre l’ergonomie des chaussures, les impactions répétitives (foot, karaté…) peuvent être incriminées.

● Examen clinique

L’objectivation d’un oedème au niveau de l’extenseur de l’hallux, d’une douleur à la pression (Fig. 26), d’une douleur lors de l’étirement en flexion plantaire, ainsi qu’une douleur lors du testing isométrique reproduisant le vécu du sportif signeront le diagnostic. La rupture de ce tendon est rare.

Figure 26 – Tendon extenseur de l’hallux.

● Imagerie

En échographie, comme en IRM, il est situé en dehors du tibial antérieur et son diamètre est environ deux fois moindre que le tibial antérieur.

C – Tendinopathie de l’extenseur commun des orteils

● Anatomie

Il passe lui aussi sous le rétinaculum antérieur, en dehors de l’extenseur de l’hallux. Il s’oriente alors vers les orteils pour se diviser en 2 faisceaux, puis 4 faisceaux (Fig. 27), se distribuant aux 4 derniers orteils.

Figure 27 – Tendon de l’extenseur commun des orteils.

● Diagnostic

• Clinique

La sémiologie clinique repose sur une tuméfaction douloureuse crépitante à la face antérieure de la cheville (Fig. 28). On reproduit cette douleur à la pression, à l’étirement, mais également lors du testing isométrique de l’extenseur commun des orteils.

Figure 28 – Ténosynovite de l’extenseur commun.

• L’imagerie est dominée par l’échographie

Lors de l’exploration échographique, l’extenseur commun se trouve en dehors de l’extenseur de l’hallux, séparé par l’artère pédieuse (Fig. 29). L’image pathologique d’une ténosynovite reproduit un hallo hypo-échogène entourant une structure plus ou moins régulière fibrillaire du tendon (Fig. 30).

Figure 29 – Schéma des tendons antérieurs frontaux.

Figure 30 – Tendon antérieur, en échographie.