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Dossier : Tendinopathies de la cheville

Partie 3 : Le plan externe

Les tendinopathies concernent la pathologie des tendons fibulaires.

A – Anatomie

Après un trajet externe, le court et le long fibulaires s’engagent en arrière de la malléole externe, en jouxtant par en dehors les faisceaux postérieurs et moyens du ligament latéral externe.
Ceci explique pourquoi, lors des entorses graves avec rupture du faisceau péronéo-calcanéen, cette lésion ligamentaire s’accompagne quasi constamment d’une atteinte de la gaine des fibulaires parfaitement objectivée en arthrographie par passage du liquide intra-articulaire dans cette gaine.
Ceci suppose, en corollaire, que, face à toute entorse grave de cheville, il faut avoir à l’esprit la possibilité d’une atteinte de ces tendons fibulaires. Ces tendons présentent une gaine synoviale initialement commune qui va diverger en deux gaines séparées (Fig. 31) au niveau de l’espace sous-malléolaire externe.

Le long fibulaire s’engage alors sous le cuboïde, passant sous la plante du pied où il dispose souvent d’un os sésamoïde, et va s’insérer sur la base du 1er métatarsien. Le court fibulaire est, lui, plaqué contre la fibula, ce qui explique la localisation quasi exclusive du syndrome fissuraire de ce court péronier latéral par agression du bord postéroexterne de la malléole latérale.

Le court fibulaire poursuit sa course en restant, lui, positionné au bord latéral du pied pour venir s’insérer à la base du 5e métatarsien.

Ces deux tendons sont maintenus en arrière de la malléole externe par un rétinaculum supérieur et contre le calcanéum par un rétinaculum inférieur (Fig. 32).

Figure 31 – Schéma du péronier latéral.

Figure 32 – Rétinaculum des fibulaires.

B – Physiopathologie

Elle résulte bien sûr de l’anatomie avec deux cadres bien différenciés :
• la tendinopathie des fibulaires incluant le syndrome fissuraire du court péronier latéral ;
• l’instabilité des tendons fibulaires par altération de leur gaine de maintien postéro-externe.
Elle entre également souvent dans le cadre du bilan lésionnel de traumatisme en varus.

C – Pathologies des fibulaires

● La tendinopathie

Cette tendinopathie doit amener à dissocier deux cadres anatomopathologiques différents :

• la ténosynovite ;
• la tendinopathie corporéale incluant le syndrome fissuraire.

Ces deux cadres anatomopathologiques peuvent parfaitement cohabiter et le tableau clinique est très proche.

Le syndrome fissuraire du court péronier latéral est l’expression d’une tendinopathie corporéale et concerne, comme nous l’avons vu, le court péronier latéral plaqué contre la malléole externe dans la gouttière rétro-malléolaire et a bénéficié d’une classification en 4 stades par Sobel :
• le stade 1 réalise l’aplatissement du court fibulaire contre la fibula ;
• le stade 2 réalise une fissuration non transfixiante de ce court fibulaire ;
• le stade 3 réalise une fissuration transfixiante de 1 à 2 cm ;
• le stade 4, lui, réalise une fissuration transfixiante de plus de 2 cm (Fig. 33).

Figure 33 – Schéma du syndrome fissuraire du court fibulaire.

Clinique

Quel que soit le stade, la clinique est somme toute stéréotypée et survient très souvent dans les suites d’une entorse en varus équin.

Certains biomécaniciens considèrent qu’un varus en équin supérieur à 25° est générateur de lésions corporéales alors qu’un équin inférieur à 25° est plutôt générateur d’une instabilité des fibulaires par altération du système de contention.

Quoi qu’il en soit, face à une sémiologie postéro-externe de la cheville, on retrouve un oedème rétro-malléolaire externe avec, parfois, crépitation qui témoigne de la composante synoviale, alors même que l’on ne retrouve aucune douleur à la pression du faisceau antérieur du ligament latéral externe.

Cette douleur est reproduite à l’étirement, mais surtout au testing isométrique en éversion contrariée maintenant en tension ces péroniers latéraux.

Imagerie

L’échographie objective des signes de ténosynovite ou de tendinopathie corporéale. Par ailleurs, l’exploration dynamique éliminera une subluxation des fibulaires. L’IRM montre au mieux les signes de ténosynovite et de fissuration (Fig. 34) dominant au niveau du court péronier latéral et dont la responsabilité symptomatique est confirmée par la présence d’une synovite en hyper-signal T2.

Figure 34 – IRM : stade 1, court fibulaire + ténosynovite.

Le syndrome d’instabilité des tendons fibulaires

Anatomopathologie

Elle est l’expression d’une altération du système de contention de ces tendons fibulaires essentiellement au niveau du rétinaculum supérieur, en arrière de la malléole. A l’état normal, les tendons fibulaires sont tenus en arrière de la malléole externe par ce rétinaculum (Fig. 35). Hodel a décrit 4 types d’altération (Fig. 36) :
• le stade 1 est un simple décollement à la manière d’une chambre antérieure de Broquart au niveau de l’épaule ;
• le stade 2 réalise une rupture du rétinaculum juste en arrière du péroné ;
• le stade 3 réalise un arrachement osseux de l’insertion du rétinaculum (seul ce stade 3 est visible radiologiquement) ;
• le stade 4 réalise une déchirure mais dont l’extrémité rompue du rétinaculum s’oppose au retour en position normale des tendons fibulaires.

Figure 35 – Schéma du système de contention des fibulaires.

Figure 36 – Les 4 types d’altération.

Examen clinique

• Au stade précoce : œdème, ecchymoses de la gouttière rétro-malléolaire (Fig. 37).
• Au stade tardif, le diagnostic est dominé par l’examen clinique et la reproductivité de la luxation lors de mouvements de circumduction en s’aidant des doigts pour luxer les tendons fibulaires, en avant de la malléole externe (Fig. 38).

Figure 37 – Ecchymose.

Figure 38 – Clinique : luxation fibulaire.

Imagerie

• La radiographie peut montrer un stade 3 par objectivation de l’arrachement parcellaire osseux rétro-malléolaire externe (Fig. 39).

• L’échographie dynamique, elle, confirme la translation antérieure des tendons fibulaires avec souvent perception d’un ressaut.

• L’IRM n’a que peu de place pour ce diagnostic qui reste essentiellement clinique et dynamique.

Figure 39 – Arrachement des fibulaires.

Traitement

• Au stade précoce, on pourrait discuter une immobilisation plâtrée pendant 6 semaines sans appui, mais la tendance est plutôt chirurgicale compte tenu des fréquentes récidives.

• Au stade tardif, le traitement est exclusivement chirurgical et repose sur la réfection ou la réinsertion de ce rétinaculum, certaines techniques chirurgicales préconisant, sur des dysplasies de la gouttière rétromalléolaire externe, un geste osseux de reconstitution de cette gouttière qui doit être impérativement suivie d’une rééducation quasi immédiate afin d’éviter les adhérences.

Conclusion

Ces tendinopathies de la cheville sont variées, souvent négligées, et seule une bonne connaissance anatomique permet, le plus souvent au terme d’un examen clinique bien conduit et d’investigations échographiques, d’en porter le diagnostic et d’orienter la thérapeutique.