Accueil / Dossiers / Troubles du comportement alimentaire / Partie 4 : repérer un TCA

Dossier : Troubles du comportement alimentaire

Partie 4 : repérer un TCA

Comment différencier l’anorexia athletica de l’anorexie mentale ?

Un mode de survenue progressif

Dans l’anorexia athletica, la perte de poids est très progressive et non rapide, les troubles du comportement alimentaire comme la boulimie ou les vomissements sont moins présents. Les troubles, le plus souvent subcliniques, s’installent progressivement. Il faut y penser car l’évolution de l’anorexia athletica est insidieuse et peut échapper à ceux qui gravitent tous les jours autour du sportif. À l’opposé, l’anorexie mentale est d’installation plus rapide et est évidente cliniquement.

Un profil psychologique particulier

L’athlète a une attitude perfectionniste à outrance et une insatisfaction envers lui-même avec un manque de confiance en soi, un manque d’estime de soi et une insatisfaction par rapport à son poids et son image. S’ajoute une préoccupation excessive de l’image du corps conjuguée à une pression culturelle axée sur le rôle majeur de l’hyperminceur dans la réussite. Les conflits familiaux sont aussi en cause avec une motivation extrême, liée à une ambition sportive trop élevée qui ne peut, à court terme, satisfaire le sportif ni son entourage, dont ses parents.

Une évolution possible vers l’anorexie/boulimie

Tous les facteurs évoqués précédemment peuvent être à l’origine du développement de troubles du comportement alimentaire plus graves : l’anorexie et/ou la boulimie.

L’anorexia athletica devrait rester un trouble temporaire et disparaître à l’arrêt de la carrière sportive. Mais il semble exister un continuum de passage des troubles du comportement alimentaire subcliniques comme l’anorexia athletica ou les troubles du comportement alimentaire non spécifiques vers des troubles cliniques plus graves de mauvais pronostic comme l’anorexie mentale et la boulimie nerveuse. Les facteurs favorisant le passage de l’anorexia athletica à l’anorexie nerveuse ne sont pas connus. On remarque que les meilleures sportives auraient un plus grand risque d’évoluer vers l’anorexie mentale (5).

L’exemple de la danse classique

La danse classique est l’exemple du sport qui exerce une forte pression sur la silhouette, d’autant que les danseurs sont face à des miroirs en pied toute la journée avec une atmosphère compétitive au sein des écoles et des journées entières d’entraînement.

En 2011, Herbrich (6) s’est intéressé aux danseurs de ballet. Pour déterminer la fréquence des troubles spécifiques liés à la danse, il a comparé 52 danseurs de ballet âgés de 13 à 20 ans en classe préprofessionnelle avec 52 patients souffrant d’anorexie mentale et 44 témoins étudiants non sportifs du même âge. Les critères étaient d’étudier les troubles alimentaires cliniques, l’anorexia athletica et les troubles de l’image de soi.

L’étude a été réalisée au moyen d’entrevues ainsi que de questionnaires d’autoévaluation. Parmi les danseurs de ballet, 44,3 % présentaient une insuffisance pondérale (IMC < 17,5). Le diagnostic d’anorexie mentale fut porté chez 1,9 % des danseurs de ballet contre 0 % des étudiants, celui d’anorexia athletica chez 5,8 % des danseurs contre 2,3 % chez les étudiants. L’étude a ainsi noté que les danseurs de ballet ont des troubles du comportement alimentaire pathologiques moins importants que les patients qui souffrent d’anorexie mentale et des scores plus élevés vis-à-vis de la perception de l’image de soi.

Les facteurs déclenchants : périodes à risque et encadrement à risque

Les facteurs déclenchants sont connus :

• le volume d’entraînement plus important ;

• le surentraînement ;

• la pression compétitive intensive ;

• le manque de temps pour manger ;

• une pression excessive de l’entraîneur, des coéquipiers, des parents ;

• une relation entraîneur-entraîné négative orientée sur la forme corporelle ;

• un ou plusieurs événements traumatiques qui imposent au sportif un renforcement de sa discipline du fait de blessures, crampes, tendinites ou fractures. Ce peut être un changement d’entraîneur, véritable deuil pour un sportif ;

• les troubles du comportement alimentaire sont aussi plus fréquents en fin de carrière du sportif où la pression de la reconversion est forte.

Personnalités à risque

L’anorexie peut être aussi déclenchée du fait du sport choisi qui s’associe à la structure psychologique du sportif ayant une tendance anorexique. Le sport choisi ne le sera pas par hasard : gestion stricte de l’alimentation, idéal de perfection de l’image, réalisation de la famille dans cet idéal. La fille sera tentée par des sports à expression artistique, le garçon par des sports à contrôle de poids comme les sports de combat, la course à pied, le cyclisme, le saut à ski. Le culturisme peut être source de développement d’une anorexie car son principe est l’antigraisse.

Anorexie mentale : les recommandations de la HAS.

Concernant l’anorexie mentale, les recommandations de la HAS de juin 2010 sont assez claires (7). Elles rappellent la nécessité de dépistage chez les personnes à risque élevé par un questionnaire simplifié. La référence est faite au modèle américain. L’American Medical Association (8) et l’American Academy Family Physician (9) recommandent de rechercher systématiquement tous les ans entre 11 et 21 ans les troubles du comportement alimentaire devant :

• une perte de poids de 10 %. Une perte de poids, même peu importante, n’est pas à banaliser ;

• un arrêt de la croissance ou un changement de couloir dans la courbe de la taille ;

• une aménorrhée primaire ou la survenue d’une aménorrhée secondaire ;

• des perturbations de l’image du corps.

Il convient de :

• s’enquérir des habitudes diététiques afin de déterminer une tendance au régime restrictif sans surpoids ;

• rechercher l’utilisation de stratégies de perte de poids comme les vomissements, la prise de laxatifs ou de diurétiques ;

• calculer l’IMC. Un IMC < 17,5 chez l’adulte est à haute suspicion.

Certains symptômes doivent alerter :

• des troubles psychiques avec préoccupations excessives vis-à-vis du poids, de la nourriture ;

• des perturbations de l’image du corps ;

• des troubles des règles à type de spanioménorrhée ou d’aménorrhée primaire ou secondaire.

Les TCA chez les sportifs à activité intensive : comment les repérer

Plus tôt les TCA sont dépistés, plus la possibilité de les guérir est importante. Les études scientifiques montrent que l’état psychopathologique d’une personne lors de sa prise en charge est un facteur pronostique des TCA. On l’observe bien lors de nos consultations, une fois que le patient s’est rigidifié dans son trouble, il est difficile de le faire changer d’état d’esprit. Il faut donc éviter qu’il se maintienne au cours du temps et évolue vers des troubles plus graves et fixés comme l’anorexie mentale. Il faut donc être vigilant sur les signes d’alarme qui peuvent être à la fois psychologiques et/ou comportementaux et/ou physiques.

Les entraîneurs connaissent bien leurs sportifs, leurs habitudes, leur personnalité et leur état d’esprit. Ils sont en première ligne pour détecter les signes d’alarme pour dépister les signes précurseurs d’un TCA ou les troubles associés à un TCA avéré. Pour mieux dépister les TCA, le plus efficace est aussi de placer au moindre doute un diagnostic clinique et une évaluation par questionnaire ou entretien. Mais attention aux sous-estimations des TCA déclarées par le sportif par crainte d’exclusion de l’équipe sportive. La détection peut se faire par :

• le signe de Russel. Il est repéré par la dermabrasion ou l’existence de callosités du dos de la main dues au frottement répété des dents lors des vomissements auto-induits. Les dentistes peuvent alerter du fait de l’érosion dentaire liée aux vomissements ;

• un amaigrissement rapide et supérieur ou égal à 25 % du poids du corps ;

• la triade de la femme athlète qui consiste en l’association de troubles du comportement alimentaire, d’une aménorrhée et d’une ostéoporose. Cette triade peut toucher n’importe quelle femme physiquement active. Mais elle est souvent déniée, méconnue et sous-estimée. La seule présence d’une des composantes de la triade doit inciter à rechercher les autres éléments de ce syndrome.Pour l’anorexie, les signes cliniques peuvent attirer l’attention : une augmentation de la pilosité comme le lanugo, une hypertrichose, des troubles des phanères avec des ongles et des cheveux cassants, une potomanie, une hypotension, une constipation, une bradycardie, des fractures spontanées, une hyperactivité motrice, un mérycisme (rumination).

Chez l’adolescent, un IMC en forte baisse pendant la puberté est révélateur d’un décalage important entre la prise de poids et la prise de taille. Parfois, les signes sont moins nets. Il est important que l’encadrement du sportif, entraîneurs comme parents, soit renforcé devant :

• un déni de la perte de poids ;

• une aménorrhée ou un retard pubertaire chez un jeune sportif ;

• une hyperactivité aussi bien physique qu’intellectuelle ;

• un trouble de l’image du corps avec dysmorphophobie vis-à-vis de certaines parties du corps comme le ventre ou les cuisses ;

• des troubles psychologiques ou des troubles du sommeil.

Le sport : cause ou alibi des TCA ? Approche psychopathologique

Il est un fait que, dans de nombreuses disciplines sportives, la maîtrise des apports alimentaires et le poids corporel jouent un rôle fondamental pour obtenir des résultats optimaux. Cela peut être à l’origine du développement des TCA car certains individus instrumentalisent le sport pour satisfaire leur mal-être, la problématique est alors préexistante à la pratique du sport.

Dans l’étude de Choquet et Ledoux Adolescents : enquête nationale (10) sur une population étudiante (12-25 ans), une jeune fille sur cinq déclarait faire du sport pour maigrir. Il est vrai que le sport véhicule le mythe du corps beau et svelte. La rigidification des comportements alimentaires, voire l’adoption de méthodes restrictives, répond souvent aux contraintes de la discipline sportive mais également à la recherche de maîtrise des adolescentes, ce qui constitue un terrain propice au développement de troubles du comportement alimentaire.

À l’adolescence, les modifications du corps sont parfois difficilement acceptées, voire rejetées par ceux et celles qui ont un trouble de leur image avec une perception négative, une insatisfaction de leur poids ou une mauvaise estime de soi. Pratiquer une discipline qui exerce une pression constante vis-à-vis du poids et de la forme, comme les disciplines esthétiques, peut conduire les individus vulnérables à des états pathologiques du comportement alimentaire et de la perception de soi. Ce sont les sportifs les plus dépendants de l’approbation extérieure qui sont les plus vulnérables.

L’auteur Claire Carrier conceptualise, dans Le champion, sa vie, sa mort. Psychanalyse de l’exploit (11), le passage difficile du néo corps “sportif” au corps sexué adulte, fournissant un excellent “alibi” pour les jeunes filles anorexiques de repousser, voire de refuser leur féminité. Par ailleurs, il ne faut pas négliger les facteurs extrinsèques qui favorisent le trouble comme la pression exercée par l’environnement direct de l’athlète (juges, coaches dirigeants ou parents) sur l’apparence physique dans les sports où la notation est influencée par l’esthétique, culture même de la discipline et par les objectifs de performance. À l’inverse, le sport peut être un facteur pouvant limiter la gravité du trouble par le biais du rapport à la performance et des besoins énergétiques minimaux qu’il nécessite. Ainsi, sous certaines conditions, le sport peut avoir un effet curatif.

L’étude norvégienne qui a mis en évidence que les troubles du comportement alimentaire sont plus souvent retrouvés chez les athlètes (toutes disciplines confondues : 13,5 %) que dans la population contrôle (4,6 %) et majoritairement chez les femmes (20 % contre 8 % d’hommes) a initié une réflexion sur la représentation du comportement alimentaire chez les athlètes : ce dernier pourrait être une réponse au besoin rationnel d’obtenir un corps idéal en vue de performances sportives. Ainsi, on pourrait considérer ce comportement alimentaire comme un investissement des sportifs dans leur discipline plutôt qu’un élément appartenant à une sphère psychopathologique. Contrairement à la fille, le garçon sportif utilise la perte de poids comme une instrumentalisation de son corps, c’est un moyen de gagner. Selon le sport choisi : peser moins est signe d’efficacité et de performance (12).

Pour Sabine Afflelou, Martine Duclos et Serge Simon (13) : « Les données disponibles ne permettent pas d’identifier la nature du lien de causalité entre sport et TCA. Comme nous l’avons dégagé, le concept trop global de “sport” n’est pas adapté. Il nous apparaît pertinent de distinguer des pratiques sportives (intensité, centration sportive, haut niveau, etc.) et des populations fragilisées (femme, adolescents). En outre, certaines pratiques sportives peuvent être envisagées comme un cadre de développement socialement accepté, voire valorisé du trouble : elles permettraient le contrôle du poids et les déviances du comportement alimentaire tout en servant d’alibi ».

Évaluer la gravité des symptômes et les dangers pour la santé

Les TCA ne sont pas sans conséquences sur la santé de l’athlète du fait des déficits énergétiques et nutritionnels qui peuvent favoriser l’apparition de pathologies comme l’ostéoporose, une anémie, un affaiblissement des défenses immunitaires ou une fatigue qui renforcent le trouble. Tout TCA doit conduire à une évaluation des répercussions sur la santé des sportifs. A contrario, le TCA peut être découvert par une complication sur le plan ostéo-articulaire ou gynécologique par exemple.

Signes cliniques

Les troubles du comportement alimentaire doivent être évoqués devant :

• des troubles de la croissance, des anomalies de la masse osseuse ou des pathologies traumatiques : retard staturo-pondéral, retard pubertaire ou arrêt de son développement, ostéoporose, fractures de fatigue, impact négatif sur le pic de la masse osseuse constitué à l’adolescence et à l’âge de jeune adulte pour former le capital osseux (14) ;

• une aménorrhée primaire ou secondaire : elle précède l’anorexie dans 15 % des cas et est présente dans 55 % des cas au début de l’anorexie. Elle est souvent négligée car considérée comme “normale” par l’entourage de l’athlète. Elle est parfois difficilement discernable de l’aménorrhée associée à l’activité physique qui peut être induite par le stress lié à l’activité physique ou par l’apport calorique insuffisant. Enfin, elle est souvent masquée par l’utilisation d’une contraception orale ;

• une fonte musculaire avec membres en “baguettes de tambour”. Cette fonte musculaire entraîne fatigabilité, crampes musculaires et baisse des performances sportives ;

• des pathologies dentaires, gastriques ou oesophagiennes déclenchées par les vomissements répétés ;

• des troubles cardiovasculaires : tension artérielle basse avec bradycardie, arythmie en relation avec des troubles électrolytiques, troubles circulatoires (peau marbrée, violacée, extrémités froides et moites, syndrome de Raynaud, oedèmes de carence) ;

• des atteintes des phanères avec peau sèche, cheveux ternes et secs, ongles striés et cassants, hypertrichose et lanugo ;

• des troubles de l’humeur, des troubles anxieux et dépressifs et des troubles du sommeil. Il ne faut pas hésiter à faire appel à des psychologues ou à des psychiatres pour élaborer un diagnostic.

L’INSEP : sports à catégories de poids et troubles du cycle chez la sportive de haut niveau.

La fréquence des troubles du cycle a été étudiée en 2007 chez 366 sportives de haut niveau, tous sports confondus, s’entraînant à l’INSEP. L’incidence des cycles irréguliers et des aménorrhées a été abordée par un questionnaire anonyme renseigné par les sportives concernant la régularité des cycles, l’existence ou non d’une aménorrhée avec quantification en mois de cette aménorrhée. Les aménorrhées de 3 mois ont été retrouvées chez plus de 18 % des sportives, les aménorrhées de 6 mois et plus ont été retrouvées chez 7,75 % des sportives tous sports confondus. Les cycles irréguliers, comme les aménorrhées de plus de 6 mois, sont plus fréquents dans les sports à catégories de poids, la natation ou le cyclisme sur piste que dans les sports d’équipe ou l’athlétisme.

Pour les auteurs de cette étude, il est important de rappeler que le sport pratiqué est un meilleur facteur prédictif de troubles du cycle que l’IMC. Par exemple, à IMC comparable, si l’aménorrhée est fréquente chez les cyclistes féminines, les escrimeuses n’en présentent absolument pas. Enfin, l’IMC ne doit pas être considéré comme un critère fiable de repérage des TCA car les sportives pratiquant les sports à catégories de poids (judo, lutte, boxe anglaise) ont un IMC plus élevé que les pratiquantes des sports d’équipe ou les athlètes mais une incidence significativement supérieure de troubles du cycle et d’aménorrhées. Nous avons questionné les équipes médicales et paramédicales qui encadrent les judokates de l’INSEP.

Le repérage des signes habituels se fait pratiquement toujours de manière indirecte. En effet, dans la grande majorité des cas, les sportives victimes de TCA cachent leurs symptômes à l’encadrement technique et médical. Ce sont les camarades d’entraînement, inquiètes des comportements alimentaires de leurs amies sportives, qui révèlent ces signes aux équipes médicales… L’évaluation de la sévérité des symptômes et de leur impact sur la santé se fait alors par une prise en charge systématique au plan psychopathologique.

Pour en savoir plus :

http://www.boutique.insep.fr/ extraits/CAHIER_41_extrait.pdf

Le bilan biologique systématique

Le bilan biologique systématique recherche hypoglycémie, hypoprotidémie, anémie hypochrome, troubles électrolytiques, déséquilibres hormonaux avec hyper ou hypocorticisme, syndrome de basse T3 avec T4 normale ou basse et TSH normale (le syndrome de basse T3 ne signe pas une insuffisance thyroïdienne mais est le témoin d’un mécanisme adaptatif d’épargne énergétique chez les personnes atteintes de maladie sévère aiguë ou chronique), diminution des oestrogènes, insuffisance gonadotrope fonctionnelle et infertilité. Le dosage de l’IGF-1 est considéré actuellement comme un bon facteur prédictif de l’importance du trouble anorexique. À ce titre, il est mis en place dans le suivi biologique réglementaire systématique des sportifs de haut niveau par certaines fédérations comme la Fédération de Cyclisme.

Fédération française de Cyclisme et suivi médical réglementaire des coureurs “Élite” (15)

Pour répondre à la loi relative à la protection de la santé des sportifs (16) et dans le cadre réglementaire du suivi médical des sportifs sur listes ministérielles (Haut Niveau ; Espoirs), la FFC a mis en place depuis le début des années 2000 un carnet de santé des coureurs “Élite”.

À leur entrée sur la liste ”Élite”, les coureurs doivent répondre à un entretien médical concernant plusieurs rubriques : antécédents familiaux, antécédents personnels, gynécologie/ obstétrique, nutrition.

Le questionnaire concernant la nutrition est à renseigner deux fois par an. Les questions de repérage sont libellées comme suit :

• Effectuez-vous un régime alimentaire particulier ?

• Est-ce que vous vous inquiétez d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?

• Avez-vous perdu plus de 6 kg en 3 mois ?

• Pensez-vous que vous êtes trop gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop minces ?

• Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

Une réponse positive à une seule de ces questions enclenche systématiquement un bilan biologique hormonal avec en priorité le dosage du cortisol et de l’IGF-1. Des dosages bas sont considérés comme les conséquences de conduites alimentaires restrictives et peuvent conduire les médecins en charge du suivi réglementaire à imposer le retrait temporaire de la licence, donc l’accès à la compétition. La licence sera rendue au sportif lorsqu’il pourra faire la preuve de la normalisation des paramètres biologiques et de sa reprise de poids.

Dans tous les cas, une prise en charge psychologique est proposée. Chez les sportives, un dosage bas de l’IGF-1 à plusieurs reprises conduit à réaliser une mesure de la masse osseuse par densitométrie.

Pour en savoir plus :

http://www.ffc.fr