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Dossier : Le sport c'est la santé !

Patients avec syndrome fibromyalgique : intérêt et modalités d’un programme d’activités physiques

Alors que sa définition reste soumise à controverse, le syndrome fibromyalgique, individualisé en tant que maladie par certains auteurs, est caractérisé par une augmentation de sa prévalence. Parmi les perturbations physiologiques décrites dans ce syndrome, certaines sont susceptibles d’être favorablement influencées par la réalisation régulière d’exercices musculaires. Par ailleurs, les conséquences fonctionnelles de ce syndrome induisent un état de déconditionnement, pouvant justifier de façon spécifique la réalisation d’une activité physique régulière.

L’exercice musculaire est aujourd’hui reconnu comme l’un des axes princeps de la prise en charge multidisciplinaire des patients souffrant de syndrome fibromyalgique. En accord avec des recommandations nationales récentes pour la mise en place d’un programme d’exercice musculaire chez des patients porteurs d’une pathologie chronique, l’activité physique devrait donc être recommandée et prescrite par les médecins dans le cadre de la prise en charge de patients présentant un syndrome fibromyalgique.

Localisations des points de fibromyalgie.

Le syndrome fibromyalgique est défini comme un état douloureux chronique (évoluant depuis plus de 3 mois), diffus (les 4 quadrants corporels et l’axe rachidien sont touchés) et caractérisé par un abaissement du seuil de stimulation douloureuse au niveau de sites spécifiques (1, 2). Il est actuellement fortement suggéré qu’une perturbation des processus de modulation, cérébral et médullaire, du signal douloureux jouerait un rôle important dans l’installation d’un syndrome fibromyalgique. Un autre point de consensus définit l’activité physique comme l’un des 3 axes thérapeutiques princeps pour la prise en charge d’un patient souffrant d’un syndrome fibromyalgique ; l’activité physique doit être associée à une antalgie pharmacologique et à une thérapie cognitivo-comportementale.

Une activité physique régulière doit être recommandée

L’indication d’une activité physique régulière dans la prise en charge multidisciplinaire des patients souffrant d’un syndrome fibromyalgique est basée sur les résultats d’études d’intervention. Celles-ci ont fait l’objet de revues de la littérature et de métaanalyses (3-7) ayant appliqué une méthodologie rigoureuse tant au niveau de l’étape de sélection des études originales qu’au niveau de l’étape d’analyse inférentielle, ce qui permet d’utiliser ces publications de synthèse pour l’élaboration de recommandations (telles celles émises en 2008 par l’EULAR, European League Against Rheumatism). Il est aujourd’hui admis qu’une activité physique régulière, de type aérobie, a des effets favorables sur les capacités fonctionnelles des patients souffrant de syndrome fibromyalgique ainsi que sur certains symptômes subjectifs (tels que l’impression générale de bien-être, voire le syndrome douloureux). Tenant compte des limites méthodologiques de plusieurs des études originales et de l’amplitude de la modification des critères de jugement, ces revues bibliographiques concluent cependant à une efficacité modérée de cette intervention. Cette conclusion s’applique aux conditions spécifiques des programmes d’activité physique proposés dans ces études originales et implique de considérer la possibilité d’optimiser la codification des exercices musculaires proposés. D’autres modalités d’activité physique ont été évaluées : les niveaux de preuve d’une efficacité d’un programme d’étirements sont considérés comme faibles tandis qu’un programme de renforcement musculaire peut être indiqué (8).

 

Les hypothèses physiopathologiques

Quelles sont les hypothèses physiopathologiques susceptibles de justifier l’intérêt de la réalisation d’une activité physique régulière dans le cadre de la prise en charge multidisciplinaire des patients souffrant d’un syndrome fibromyalgique ?

Alors qu’une activité physique régulière, notamment en endurance aérobie, doit être recommandée aux patients souffrant d’un syndrome fibromyalgique, les mécanismes par lesquels cette démarche influence de façon favorable l’évolution de ce syndrome demeurent hypothétiques. Cette influence peut être directe via une modification de facteurs directement impliqués dans la mise en place et l’évolution du syndrome douloureux et des symptômes associés. Elle peut aussi être indirecte via une modification des conséquences fonctionnelles (motrices et psychologiques) développées avec l’évolution du syndrome. La figure 1 présente certains de ces mécanismes.

Figure 1 – Influence d’une activité physique régulière sur l’évolution du syndrome fibromyalgique : approche physiopathologique.

A titre de précisions relatives à cette figure :

● l’influence du NO (monoxyde d’azote) sur le syndrome fibromyalgique est ambiguë : un effet favorable est allégué de par l’action vasodilatatrice du NO aux niveaux cérébral, musculaire et cutané (9) tandis que le NO favorise le phénomène de sensibilisation centrale du phénomène douloureux ;

● l’intéroception est un concept exprimant la sensibilité d’un individu à percevoir, de façon favorable ou non, son état d’homéostasie physiologique (10) : la restauration d’un état d’homéostasie au niveau de certains systèmes via une activité physique régulière pourrait favoriser une réponse intéroceptive positive.

De façon complémentaire, selon les observations réalisées par Auvinet et al. (11), certains paramètres de la locomotion seraient plus volontiers perturbés chez les patients souffrant de syndrome fibromyalgique que dans un groupe témoin. Ces perturbations de la locomotion seraient elles-mêmes associées à certaines perturbations cognitivo-comportementales : ces observations laissent donc supposer l’existence d’un facteur commun à ces 2 types de perturbations. En dehors d’une situation de syndrome fibromyalgique, l’influence favorable et reconnue d’un programme d’activité physique en marche à pieds sur le cycle de la marche pourrait dépendre de ce facteur, ce qui laisserait également espérer une influence favorable, via ce même facteur, d’un tel programme sur certaines perturbations cognitivo-comportementales décrites en cas de syndrome fibromyalgique.

La connaissance par le thérapeute de la séquence physiopathologique initiée par la mise en place d’une démarche de soin est selon nous nécessaire car elle conditionne l’information du patient et donc la gestion active par celui-ci de sa maladie (12), voire la participation des patients pris en charge à la diffusion de l’information auprès d’autres patients (13).

Les activités physiques choisies doivent être préférentiellement des activités en endurance aérobie.

Quel programme peut-on proposer ?

Les modalités à recommander

Comme l’ont précisé toutes les publications de synthèse sur le thème, une activité physique régulière et de type aérobie doit être encouragée chez les patients souffrant d’un syndrome fibromyalgique. Selon nous, cette démarche s’inscrit dans une optique de réhabilitation plus que de rééducation. Aucune des synthèses de la littérature ne développe la notion de lutte contre la sédentarité : les patients souffrant de syndrome fibromyalgique doivent toutefois être encouragés à adopter un mode de vie plus actif, y compris dans les activités de la vie quotidienne.

 

Respecter la régularité des séances

Chez les patients disposant de ressources motivationnelles, cognitives, fonctionnelles et pratiques favorables pour la mise en place d’un programme d’activité physique, l’objectif initial devrait être de respecter la régularité des séances d’activité physique. Un objectif de 3 à 5 séances hebdomadaires d’activité physique devrait être énoncé au patient et atteint de façon progressive (en validant un objectif de 1 à 2 séances hebdomadaires à la mise en place du programme, par exemple).

 

Tenir compte des goûts et de l’expérience

Le choix des activités physiques doit être guidé par les possibilités pratiques, les goûts et l’expérience antérieure du patient vis-à-vis de certaines activités physiques. Une bonne analyse de ces facteurs conditionne la régularité des séances d’activité physique. Le choix doit être orienté de façon privilégiée vers des activités en endurance aérobie. Certains auteurs insistent sur l’intérêt des activités aquatiques bien qu’il n’existe pas de consensus sur la supériorité de ce type d’activité par rapport aux autres activités mais, là encore, l’absence de codification bien précise des programmes d’activités aquatiques proposés dans les études doit être prise en compte. Les activités de renforcement musculaire (avec le poids du corps, contre des résistances élastiques ou contre de faibles charges), de mobilisation articulaire douce et visant à améliorer la souplesse musculo- tendineuse peuvent également être proposées en complément des activités en endurance aérobie.

 

Augmenter progressivement la durée des séances

La durée des séances devra être augmentée de façon progressive avec pour objectif un temps d’activité physique cumulé de 30 minutes au moins. Le patient sera informé de la possibilité de fractionner sur la journée cet objectif de temps d’activité physique, la durée minimale des fractions (si nécessaire) devant être de 10 minutes.

 

Personnaliser le programme à partir de l’évaluation initiale

Quel que soit le type d’activité physique proposé, il nous paraît nécessaire d’optimiser cette prescription en procédant à une évaluation initiale des possibilités fonctionnelles des patients (14). Cette étape nous paraît nécessaire afin d’envisager une personnalisation du programme d’activité physique, et notamment de l’intensité des séances d’exercice musculaire. Afin d’accompagner le patient pour la mise en place d’un programme d’activité physique en endurance aérobie, une exploration fonctionnelle peut être envisagée (15) via un test d’exercice musculaire avec mesure des échanges gazeux respiratoires et détermination des seuils ventilatoires, de la douleur et de la fatigue (via des échelles visuelles analogiques, EVA, pour ces 2 derniers). Une intensité d’exercice musculaire, correspondant au seuil d’adaptation ventilatoire et cependant modulée en tenant compte des scores d’EVA, peut alors être proposée. La contrainte technique imposée par cette démarche ne doit pas être un obstacle à la codification des exercices en endurance aérobie. Dans ce cas, une telle démarche peut être suppléée au besoin par une évaluation de terrain, c’est-à-dire réalisée par une personne compétente sur le site des séances d’activité physique et après validation médicale de l’absence de contre-indication à la pratique d’une activité physique. Afin de pouvoir vérifier que les séances d’activité physique se dérouleront à l’intensité définie suite à une évaluation et à laquelle correspond une zone de fréquence cardiaque mesurée durant cette évaluation, le patient doit être encouragé à utiliser un cardiofréquencemètre. En l’absence de toute évaluation initiale, la zone d’intensité cible peut être définie de façon à soutenir une fréquence cardiaque égale à 40-50 % de la fréquence cardiaque de réserve. Selon nous, le contrôle de l’intensité de l’exercice musculaire via un objectif de fréquence cardiaque défini par un pourcentage a priori de la fréquence cardiaque maximale théorique ne doit pas servir de base à la prescription “personnalisée” d’un programme d’activité physique en endurance aérobie.

Quelle que soit la méthode de contrôle de l’intensité de l’exercice musculaire, l’intensité des séances d’activité physique doit être modulée au fil des séances en fonction de la tolérance globale exprimée par les patients durant les séances mais aussi après les séances.

 

Quel accompagnement pour le patient ?

Du fait des difficultés décrites pour la mise en place et la pérennisation d’un programme d’activité physique chez les patients souffrant d’un syndrome fibromyalgique, l’accompagnement du patient devrait être encouragé. Cet accompagnement peut s’envisager via un programme de réhabilitation organisé par un kinésithérapeute. Cette orientation mérite d’être considérée au cas par cas et ne devrait pas se poursuivre au-delà de la phase de mise en place du programme d’activité physique. De façon initiale, en association ou non avec une prise en charge kinésithérapique et en relais de cette dernière, un accompagnement par un éducateur sportif devrait également être envisagé Certains réseaux de santé et certaines associations proposent un tel service. Enfin, le recours aux associations de patients fibromyalgiques peut également être encouragé avec, au préalable, la dispensation aux membres de ces associations d’une information standardisée sur l’indication et les modalités de mise en place d’un programme d’activité physique chez les patients souffrant de syndrome fibromyalgique.

 

Conclusion

La mise en place d’un programme d’activité physique est une démarche nécessaire pour la prise en charge des patients souffrant de syndrome fibromyalgique. La mise en place d’un programme d’activité physique chez ces patients nécessite cependant de résoudre plusieurs problèmes relatifs aux modalités d’activité physique et aux conditions de pratique susceptibles d’être résolus par une prise en charge multidisciplinaire (médicale et non médicale). Bien que n’améliorant qu’une partie des symptômes liés au syndrome fibromyalgique, la réalisation régulière d’une activité physique peut aussi favoriser la mise en place et l’efficacité de la prise en charge pharmacologique de la douleur et l’accompagnement cognitivo-comportemental des patients, ces deux autres approches pouvant elles-mêmes favoriser une démarche positive du patient vis-à-vis de l’activité physique.