Dossier : Pathologies musculaires et squelettiques liées à la pratique du sport chez l’enfant et l’adolescent

Prise en charge des ostéochondrites épiphysaires

Si l’étiologie des ostéochondrites épiphysaires n’est à ce jour pas établie, avec différentes théories vasculaires, endocriniennes, microtraumatiques, il convient de distinguer deux formes différentes :

  • L’ostéochondrite primitive qui atteint tout le noyau d’ossification primaire chez un enfant plutôt jeune (Legg-Perthes-Calvé, Köhler-Mouchet, maladie de Panner).
  • L’ostéochondrite disséquante qui touche une zone plus restreinte en zone portante chez l’enfant plus âgé (condyle fémoral, talus).

Au niveau du coude

Le capitulum est atteint dans 60 % des cas. Il s’agit très souvent de gymnastes. Les deux formes se rencontrent à des tranches d’âge différentes.

  • L’ostéochondrite primitive ou maladie de Panner touche l’ensemble du capitulum chez un enfant entre 6 et 10 ans. Il existe une douleur latérale du coude avec déficit d’extension. Il n’y a pas de blocage. Radiologiquement, l’évolution se fait vers une fragmentation puis une reconstruction en 12-18 mois.
  • L’ostéochondrite disséquante n’atteint qu’une partie du capitulum chez un enfant plus grand.

Il existe une douleur latérale avec limitation de l’extension. Des épisodes de blocages doivent être recherchés, faisant suspecter une forme ouverte avec corps étranger libre dans l’articulation. Un bilan complémentaire doit comprendre des radiographies standard et une IRM pour apprécier la surface cartilagineuse. En première intention, le traitement comprend un arrêt des activités sportives jusqu’à obtenir une indolence, puis une reprise progressive des activités. Les indications chirurgicales sont rares, mais peuvent se discuter pour retirer un corps étranger responsable de blocages ou devant la persistance ou la chronicisation chez un enfant mature. Les traitements arthroscopiques sont à privilégier.

Au niveau du genou

L’ostéochondrite épiphysaire du condyle fémoral latéral ou maladie de König est très fréquente. Elle touche préférentiellement le garçon entre 10 et 13 ans. La douleur est typiquement mécanique, mal localisée. Le patient parle généralement de « douleurs à l’intérieur ». Des blocages faisant craindre un fragment libre doivent être recherchés. L’examen clinique peut retrouver une amyotrophie du quadriceps ou une légère limitation de la flexion du genou. Un bilan radiographique doit être réalisé avec des clichés standard de face (Fig. 3A), de profil et en incidence de schuss (Fig. 3B).

Figure 3 – Évolution d’une ostéochondrite du condyle médial du genou droit chez un enfant de 12 ans. A : image radiologique typique de face ; B : importance du cliché en schuss rendant plus visible la lésion ; C : IRM en coupe axiale confirmant la forme fermée avec une continuité cartilagineuse ; D : vue arthroscopique du cartilage articulaire ; E : contrôle scopique des perforations ; F et G : guérison complète en 3 mois.

Il existe différents stades radiologiques allant de la lésion lacunaire bien limitée aux dépens du condyle médial, jusqu’au séquestre libre dans l’articulation. Le traitement comporte initialement un arrêt des activités sportives de 6 mois. Une décharge peut être proposée lors de douleurs importantes. Les deux critères de mauvais pronostic sont la maturité osseuse (physe fermée) et l’existence d’une lésion de grande taille (7). Les lésions de petite taille chez un enfant immature ont une évolution habituellement favorable sous traitement symptomatique. Les lésions fermées de grande taille chez un enfant mature doivent faire discuter un traitement chirurgical à type de perforations (Fig. 3) pour éviter une évolution vers une forme ouverte à risque de séquelles articulaires nécessitant un traitement plus lourd à type de greffe ostéochondrale (Fig. 4).

Figure 4 – A : ostéochondrite du condyle médial chez un enfant de 15 ans ; B : forme ouverte avec atteinte du cartilage articulaire ; C : aspect macroscopique de greffes ostéo-chondrales ou mosaïcplastie ; D et E : aspect radiologique et IRM à 4 mois.

Au niveau de la cheville

Il existe deux localisations typiques d’ostéochondrite disséquante au niveau du talus, dont l’étiologie serait différente. La forme postéromédiale serait plutôt d’origine ischémique ou multifactorielle comme l’ensemble des ostéochondrites (Fig. 5A) tandis que la forme antéro-latérale serait d’origine traumatique (Fig. 5B).

Figure 5 – Ostéochondrite du dôme talien, exemples radiologiques des 2 formes décrites. A : forme postéro-médiale du jeune enfant ; B : forme antéro-latérale de l’adolescent.

Classiquement, elle touche l’enfant de plus de 10 ans. La douleur est mécanique, localisée au niveau de l’interligne tibio-talien. Le bilan radiographique permet de faire le diagnostic, en retrouvant une lacune bien limitée. Grâce à l’IRM, il est possible d’apprécier la continuité de la surface articulaire. Le traitement est symptomatique en première intention avec un arrêt des activités sportives (8). En cas de chronicisation ou d’atteinte de la surface articulaire, un traitement chirurgical doit être envisagé.

Au niveau du pied

La maladie de Köhler-Mouchet est une ostéochondrite de l’osnaviculaire. Elle touche l’enfant de moins de 8 ans. La douleur est mécanique, localisée sur le bord interne du pied. Radiologiquement, l’os naviculaire peut apparaître dense ou aplati. L’évolution est favorable en quelques mois. Le traitement est symptomatique associant repos sportif, orthèses plantaires, voire immobilisation plâtrée en cas de douleurs importantes. Ce type d’ostéochondrite peut également toucher la base du5e métatarsien (maladie d’Iselin), la tête du 2e ou 3e métatarsien (maladie de Freiberg) ou les sésamoïdes (maladie de Renander). Le traitement est essentiellement symptomatique.