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Dossier : Lésions ligamentaires et tendineuses des doigts

Lésions tendineuses – Rupture de poulie

Rappel anatomique

Le canal digital (Fig. 14) a été décrit par de nombreux auteurs (27). Il est constitué de six poulies arciformes (A0 à A5) et de trois poulies cruciformes (C1 à C3). Les tendons fléchisseurs superficiel et profond des doigts coulissent à l’intérieur du canal digital. Les poulies A2 et A4 sont les plus importantes biomécaniquement.
Les ruptures de poulies (28) sont des lésions relativement spécifiques de l’escalade par microtraumatismes et surcharge. Elles concernent les poulies A2, voire A4, et touchent les troisième et quatrième doigts. La position arquée est la plus pourvoyeuse de ces lésions car les forces appliquées sur la poulie A2 sont beaucoup plus importantes. Le quatrième doigt est le plus touché. Selon une étude (29) concernant des grimpeurs de haut niveau, 26 % présentaient des signes de séquelles de rupture de la poulie A2 du quatrième doigt.

Figure 14 – Schéma représentant le canal digital avec le système des poulies. Les poulies A2 et A4 sont les plus importantes d’un point de vue biomécanique.

Examen clinique

Le diagnostic est clinique. Le patient présente une douleur palmaire et/ou latérale et une corde d’arc visible et/ou palpable (Fig. 15).
Le patient rapporte souvent une anamnèse spécifique : douleur brutale avec claquement audible lors d’une séance d’escalade, le plus souvent en surface artificielle d’escalade (SAE), souvent sur enchaînement répété, position arquée, lors d’un mouvement de blocage ou dynamique.
On retrouve parfois un syndrome de menace avec des douleurs dans les jours précédant la rupture, une insuffisance d’échauffement et/ou d’hydratation le jour de la séance.

Figure 15 – Corde d’arc clinique signant une rupture de la poulie A2, voire A2-A3 ± A4.

Imagerie

En cas de doute, notamment lors de rupture progressive, l’imagerie permet le diagnostic (30). Elle doit être réalisée par un radiologue connaissant la pathologie. L’échographie réalisée en position arquée permet de mettre en évidence le décollement des tendons par rapport à la phalange (Fig. 16), et la lésion de la poulie.

Figure 16 – Image axiale échographique mettant en évidence le décollement du tendon par rapport à la phalange signant la rupture de poulie.

L’IRM ou la tomodensitométrie, bilatérale et comparative, réalisée en position arquée, centrée sur le doigt concerné, permet également de mettre en évidence ce décollement (Fig. 17).

Figure 17 – Image IRM mettant en évidence le décollement des tendons par rapport à la phalange en position arquée et comparé au côté opposé.

Traitement

En cas de rupture partielle ou de simple distension, en l’absence de corde d’arc visible à l’examen clinique, il est légitime de proposer un arrêt momentané de l’escalade ainsi qu’un traitement orthopédique par bague rigide thermoformée pour une durée de 45 jours (31).
En revanche, en cas de corde d’arc visible chez un grimpeur de haut niveau, le traitement est chirurgical (28, 32). Différentes techniques de réparation de poulies ont été proposées (33-37) utilisant un greffon, palmaris longus (Fig. 18) ou ligament annulaire dorsal du carpe.

Figure 17 – Photographie peropératoire d’une réparation de la poulie A2 selon la technique de Bunnell : passage autour de P1 d’un greffon tendineux (palmaris longus). On constate une réparation avec tension satisfaisante.

En postopératoire, une immobilisation maintenant le poignet et les articulations métacarpo-phalangiennes fléchies est mise en place, associée à une bague rigide thermomoulée pour 30 à 50 jours, suivie du port de la bague seule 30 à 45 jours supplémentaires.
Une mobilisation précoce protégée par l’attelle peut être débutée.
La reprise de l’escalade est progressive à partir du troisième mois, sous couvert d’une bague rigide, et en évitant la position arquée. La réparation chirurgicale permet une récupération de la force, une disparition des douleurs, une reprise des activités avec récupération du niveau antérieur (32). Il peut néanmoins persister un petit déficit de mobilité en flexion et/ou extension, ou un déficit de force par rapport au côté controlatéral.