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Dossier : Lésions traumatiques de la syndesmose tibio-fibulaire distale

Traitement et indications thérapeutiques

Le critère principal guidant le type de traitement est la stabilité de la syndesmose et l’association ou non à une fracture ou à une lésion du ligament deltoïde. L’évaluation de l’instabilité occulte dans les lésions ligamentaires pures reste discutée dans la littérature. Dans les lésions de grade II, une atteinte du ligament deltoïde et/ou du LTFPI évaluée sur l’IRM est considérée comme instable dans le consensus de l’ESSKA-AFAS (27). Ces lésions nécessitent des clichés en stress au bloc opératoire pouvant associer un temps arthroscopique de bilan lésionnel (15). Les lésions stables de la syndesmose nécessitent un traitement conservateur. Inversement, les lésions instables nécessitent un traitement chirurgical (13-17). Le traitement de la syndesmose peut se résumer par quatre items (13) :

  • reconnaître précocement la lésion et sa sévérité ;
  • évaluer précisément le degré d’instabilité et toute autre lésion associée telle qu’une fracture ;
  • réduire et stabiliser rapidement les lésions instables et traiter dans le même temps les lésions associées ;
  • rééducation progressive basée sur la récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire.

Traitement conservateur des lésions isolées de la syndesmose (grades I et II stables)

Le traitement conservateur inclut immobilisation, repos, surélévation. Le traitement par anti-inflammatoires non-stéroïdiens à la phase initiale est discutable (15, 32). Le patient doit être informé que la récupération d’une lésion de la syndesmose est plus longue que pour une entorse banale liée à un traumatisme en varus équin forcé avec atteinte du ligament collatéral latéral et nécessite un traitement prolongé (2). Nussbaum et al. ont montré que le retour complet à la compétition était directement corrélé à l’étendue de l’atteinte de la membrane inter-osseuse (33).

Durée du traitement

La durée du traitement est variable selon les publications et aucun consensus n’est aujourd’hui clair, toutefois, il apparaît trois phases de traitement :

  • une immobilisation initiale sans appui ;
  • puis une reprise progressive de l’appui protégé ou non par une attelle de marche ;
  • et enfin une phase de rééducation avec récupération des amplitudes articulaires et renforcement musculaire avant retour sur le terrain.

La durée de ces trois phases est variable selon l’importance des lésions et la tolérance fonctionnelle du patient. VanDijk et al. proposent une phase initiale d’immobilisation sans appui pendant 3 semaines, puis une phase d’immobilisation par botte de marche pendant 3 semaines avec début de travail proprioceptif (32). Hunt et al. proposent une immobilisation sans appui initiale de 3 à 5 jours pour permettre la résorption de l’oedème et de l’inflammation post-traumatique. À ce délai, une réévaluation clinique est réalisée et l’immobilisation sans appui est prolongée ou une botte de marche est mise en place afin de commencer la rééducation en débutant par une récupération des amplitudes articulaires passives puis actives suivie d’un travail de renforcement et de proprioception. Habituellement, les douleurs disparaissent entre 7 et 10 jours permettant le début de la rééducation. Une évaluation répétée du saut unipodal est un signe fiable de l’état évolutif de la lésion. La reprise des activités physiques spécifiques est autorisée lorsqu’un saut unipodal est répété 10 fois sans douleur significative (15).

Traitement chirurgical des lésions isolées de la syndesmose (grades II instables et III)

Les lésions de grade II nécessitent une exploration par IRM afin d’évaluer l’importance des lésions et de rechercher une atteinte du ligament deltoïde (32). En cas de suspicion de lésion de grade II instable ou d’échec du traitement conservateur, des clichés radiographiques en stress et/ou une arthroscopie sont réalisés au bloc opératoire afin de confirmer l’instabilité occulte et d’effectuer le traitement adéquat (15). Les atteintes ligamentaires pures de grade III sont rares chez l’athlète. Ces lésions sont le plus souvent associées à des fractures.

Stabilisation chirurgicale

La stabilisation chirurgicale des atteintes ligamentaires pures et instables comporte :

  • la réparation des ligaments de la syndesmose,
  • l’exploration et la réparation du ligament deltoïde,
  • et la mise en place d’une vis de syndesmodèse ou d’une fixation dynamique par endoboutton.

De nombreuses techniques ont été décrites dans la littérature (34-47). Les résultats des différentes techniques sont généralement bons. Le plus important est d’obtenir une réduction anatomique de la syndesmose (45, 48) (Fig. 12).

Figure 12 – Vis de syndesmodèse pour lésion isolée ligamentaire pure de la syndesmose.

Dans une méta-analyse, Van Dijk et al. concluent à la nécessité d’étude de niveau de preuve plus important afin de pouvoir conclure à la supériorité d’une technique par rapport à une autre, toutefois dans cette publication, un consensus d’experts de l’ESSKA-AFAS expose l’absence de différence entre vis et endoboutton, ils recommandent l’utilisation d’une vis de diamètre 3,5 mm avec une prise sur trois corticales ou quatre corticales chez les patients avec BMI élevé, la vis doit être positionnée entre 2 et 4 cm proximalement par rapport à l’interligne articulaire talo-crurale et l’ablation de la vis systématique n’est pas indispensable et peut être réalisée à partir de 2 mois postopératoire (32).

Suites opératoires

Les suites opératoires comportent une immobilisation sans appui pendant 6 semaines. Une rééducation progressive est ensuite débutée avec récupération des amplitudes articulaires, renforcement musculaire et proprioception. La vis est de préférence retirée entre 2 et 4 mois. Habituellement les sports de contact sont repris entre 3 et 6 mois (49).

En cas d’atteinte chronique isolée ou d’un échec de stabilisation à la phase aiguë
Il n’existe pas de consensus et très peu d’études ont été publiées. Certains auteurs proposent une solution de sauvetage par fusion de la syndesmose ou une retente du LTFAI avec ligamentoplastie associée à une fermeture de la syndesmose par vis de syndesmodèse, mais les résultats fonctionnels nécessitent une évaluation de niveau de preuve plus élevée (50-52). La chronicisation des lésions entraîne le plus souvent un arrêt sportif avec évolution rapide vers une arthrose précoce (1).

Traitement chirurgical des lésions de la syndesmose associées à une fracture

Fracture distale de la fibula

Les fractures de l’extrémité distale de la fibula sont souvent associées à une lésion de la syndesmose. Une réduction anatomique de la fracture à ciel ouvert en redonnant la longueur et la rotation permet de réduire la syndesmose (13).

Fracture proximale de la fibula

Les fractures proximales de la fibula associées à une lésion de la syndesmose (fracture de Maisonneuve) sont souvent associées à une atteinte étendue de la membrane inter-osseuse et de ce fait à des lésions instables de la syndesmose. Le plus souvent, une réduction distale par une vis de syndesmodèse permet une réduction indirecte de la fracture, toutefois, si un raccourcissement ou un trouble rotatoire persiste, une réduction à ciel ouvert de la fibula est nécessaire. La réparation du ligament deltoïde par un abord médial devra être réalisée seulement si une interposition ou un volumineux hématome empêche la réduction après ostéosynthèse anatomique de la fibula.

Fracture de la malléole médiale

Quand il existe une fracture associée de la malléole médiale, celle-ci doit être réduite anatomiquement par un abord médial et ostéosynthèse (15).

Fracture de la marginale postérieure

Une fracture associée de la marginale postérieure (partie postérieure du pilon tibial ou malléole postérieure) comporte l’insertion du LTFPI. Cliniquement et biomécaniquement, l’ostéosynthèse de cette fracture peut être intéressante pour compléter la stabilisation de la syndesmose (36). Habituellement, une réduction et ostéosynthèse de ce type de fracture sont indiquées en cas de fragment déplacé ou d’une surface de plus de 25 % du pilon tibial (15) (Fig. 13 et 14).

Figure 13 – Fracture luxation avec lésion “trimallolaire”. Réduction et ostéosynthèse anatomique des trois composantes osseuses de la stabilité de la syndesmose permettant une réduction anatomique.

Vérification de la stabilité de la syndesmose

Après toute ostéosynthèse de la cheville, la stabilité de la syndesmose doit être vérifiée en per-opératoire sur des clichés radiographiques statiques et dynamiques. Dans notre expérience nous utilisons une vis pour effectuer une pression transfibulaire sur la corticale latérale du tibia, si la mise en tension de la vis provoque un diastasis, nous stabilisons la syndesmose.