Dossier : Le syndrome de loge chronique

Traitement

Médical

Il repose sur des veinotoniques, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et la kinésithérapie.
Cette kinésithérapie repose sur les étirements des différentes loges musculaires, les massages transverses de Cyriax et sur un travail excentrique spécifique des loges musculaires concernées.
Néanmoins, force est de constater que chez un athlète de haut niveau qui se refuse de diminuer sa quantité d’entraînement, ces traitements sont très fréquemment mis en échec, ce qui justifie une discussion chirurgicale.

Chirurgical : l’aponévrectomie

Il nous paraît important d’effectuer une aponévrectomie large, c’est-à- dire une dermato-fasciotomie sous peine de récidive. Il faut donc ouvrir la peau l’aponévrose et parfois l’épimysium. Seuls la peau et le tissu sous-cutané capables de se distendre seront refermés.

Au niveau des membres inférieurs

Cette aponévrectomie peut s’effectuer par la technique de Turnispeed (5, 21) (Fig. 22) avec deux incisions ou par la technique d’aponévrectomie à ciel ouvert (Fig. 23).

Figure 22 – Large aponévrectomie à ciel ouvert de jambe.

Figure 23 – Incision endoscopique avec la technique de Tunispeed.

Cette dernière technique semble diminuer les risques de récidive, mais à l’inverse prédispose aux hématomes, ainsi qu’aux lésions des nerfs sensitifs. L’hospitalisation est de 1 à 3 jours, chez certains en ambulatoire avec une reprise sportive à 6 semaines. Les résultats récents de la littérature restent mitigés.
Pierret (22), en 2011, sur 234 cas opérés, retrouve 31 % de résultats moyens ou insuffisants.
Il existe des différences en fonction des loges, avec un bon pronostic des loges antéro-externes variant de 80 % à 100 % de bons résultats, ce qui correspond à notre expérience sur plus de 200 cas opérés, à l’inverse des loges postérieures où les résultats oscillent entre 50 % et 65 % de bons résultats.
Enfin, la réapparition d’une symptomatologie est retrouvée dans 36 % des cas par Slimmon (23).

Au niveau des membres supérieurs (7, 15)

La discussion reste ouverte entre technique endoscopique de l’aponévrose antérieure et chirurgicale selon que l’on décide d’aborder l’aponévrose antérieure profonde. Si la décision est chirurgicale, nous préconisons une aponévrectomie à ciel ouvert (Fig. 24), avec incision à 2 cm au-dessus du coude et en principe pas d’incision au niveau du canal carpien.

Figure 24 – Aponévrectomie à ciel ouvert de la loge antérieure de l’avant-bras.

La résection doit concerner l’aponévrose superficielle, puis après avoir récliné soigneusement le nerf médian à l’aponévrose profonde.
L’hospitalisation est de 1 à 3 jours avec ablation des fils au dixième jour. La rééducation est immédiate afin d’éviter les adhérences et la reprise sportive se fait à 6 semaines.

Les échecs

Les raisons de l’échec sont probablement multifactorielles (23).

  • Diagnostic erroné

On ne peut pas se passer de la mesure de pression de loge +++

  • Libération incomplète

Ce qui suppose un geste large.

  • Compression neurologique tronculaire post-opératoire

En particulier le nerf sural et le nerf fibulaire au membre inférieur et en rappelant la prudence au membre supérieur vis-à-vis du nerf médian.

  • Hématome post-opératoire

Ce qui suppose 1 à 3 jours d’hospitalisation avec drainage.

  • Enfin, rééducation incomplète

Elle est fondamentale pour éviter les adhérences.

Bibliographie

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