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Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière 2017 – Chondrolyse post-méniscectomie latérale

Dr Serge Herman (chirurgien orthopédiste, clinique du sport ; institut de l’appareil locomoteur Nollet, Paris)

Le ménisque
Il assure la congruence entre le fémur et le tibia, permettant les mouvements du genou ainsi que sa stabilité. Le ménisque latéral est beaucoup plus mobile que le médial. Il est soumis à des forces de cisaillement, mais est protégé par sa mobilité due à son élasticité. Cela peut expliquer la moindre fréquence de lésions par rapport au ménisque médial.
La méniscectomie est une des interventions orthopédiques les plus fréquentes sur genou stable avec 4/10 000 chez la femme et 9/10 000 chez l’homme. En 2015, on relève près de 155 000 opérations dont 25 % de méniscectomies latérales et plus de 21 000 sutures, dont 33 % en latéral.

Rôle du ménisque
50 à 70 % des contraintes au niveau du genou sont absorbées par le ménisque. La méniscectomie entraîne des pics de contrainte sur le cartilage fémoro-tibial à court et à long terme.

Pourquoi la méniscectomie latérale est-elle plus risquée que la méniscectomie médiale ?
Après méniscectomie médiale, les charges au niveau condylien interne augmentent de 100 à 180 % selon la taille et le siège de la méniscectomie alors qu’après méniscectomie latérale, les charges au niveau condylien externe augmentent de 400 à près de 700 %.

Suites d’une méniscectomie latérale
Après 10 ans sur genou stable, 40 à 50 % des patients présentent un pincement interligne articulaire supérieur à 50 %.
La récupération d’une lésion traumatique isolée du ménisque latéral est en moyenne 2 semaines plus longue (soit 8 à 10 semaines). Il persiste très souvent des douleurs mineures et un gonflement du genou. Le retour au sport peut dans certains cas demander plus de 6 mois.
Il existe plusieurs facteurs péjoratifs : résection des fibres périphériques, lésion radiaire, désinsertion de la racine postérieure, segment antérieur et axe en valgus.
Le score fonctionnel décroît (68 % B ou TB – Bon ou Très Bon). 48 % des patients maintiennent le même niveau d’activité entre 5 et 8 ans. 35 % présentent des modifications radiologiques à 5 ans.
Il faut bien différencier deux tableaux cliniques de chondrolyse post-méniscectomie latérale totalement:
• sujet jeune sportif à cartilage sain ;
• sujet « âgé » (après 50 ans) avec déjà des lésions cartilagineuses dégénératives dans le compartiment latéral.

Chondrolyse post-méniscectomie latérale du sujet âgé
Il faut se méfier d’une arthroscopie trop hâtive. L’imagerie (radiographie en charge, IRM systématique, voire arthroscanner) permettra de dépister des lésions cartilagineuses préexistantes.
Il faut savoir reconnaître une lésion instable au sein d’un ménisque dégénératif (clinique et IRM). La viscosupplémentation secondaire peut être intéressante vers les 6-8èmes semaines post-arthroscopie. En cas de persistance du handicap fonctionnel, l’analyse arthroscopique globale intra-articulaire du genou aidera à choisir la technique chirurgicale éventuelle secondaire à proposer.

Chondrolyse post-méniscectomie latérale du jeune sportif
La complication est rare, mais grave. Elle est sous-estimée par l’absence de diagnostic dans les formes de chondrolyses secondaires mineures modérées. La forme rapide en serait une forme aiguë.
Son diagnostic est habituellement très simple si on y porte attention : épanchement secondaire dans les suites d’une méniscectomie latérale avec aspect floconneux au sein de l’hydarthrose lié aux microparticules cartilagineuses flottantes dans l’épanchement.
La plupart des cas décrits ont bénéficié d’une lavage arthroscopique trop tardif, après le quatrième mois d’évolution hydarthrosique et douloureuse.
La prise en charge doit en fait être rapide avec une lavage arthroscopique articulaire en urgence et une infiltration de corticoïdes +/- acide hyaluronique. La mise en décharge est préconisée jusqu’à l’assèchement du genou. Le retour au sport ne pourra se faire avant l’obtention d’une quiescence fonctionnelle après plusieurs mois de traitement et de suivi médical. À moyen terme, la carrière sportive est arrêtée dans les 5 à 8 ans qui suivent.

Mesures préventives : conserver le capital méniscal chez le sportif
• Réparation des lésions de la racine postérieure
• Réparation d’une anse de seau périphérique en zone rouge même sur un genou stable
• Savoir respecter une lésion stable non symptomatique
• Viscosupplémentation et PRP (Plasma Riche en Plaquettes)