Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière 2017 – La coxarthrose du jeune sportif
Le sujet se limite à la coxarthrose, les problèmes de hanche avant l’apparition de l’arthrose ne sont pas étudiés. La question qui se pose est de savoir si le sport est responsable de l’arthrose. Il existe, en effet, des lésions semblables chez des non-sportifs.
Coxarthrose primitive ou secondaire
• La coxarthrose peut être primitive : aucune anomalie morphologique, aucun antécédent traumatique noté, mais il peut y avoir des microtraumatismes de l’enfance passés inaperçus. Dans ces formes primitives, on note souvent des antécédents familiaux.
• Le plus souvent, la coxarthrose est secondaire soit d’origine congénitale soit acquise. Les formes congénitales concernent le col du fémur (coxa valga, coxa vara) ou le cotyle (dysplasie par défaut de couverture supérieure, anomalie d’orientation). Le défaut de couverture, associé souvent à une coxa valga, entraîne une coxarthrose polaire supérieure. Les anomalies d’orientation du cotyle entraînent une coxarthrose protrusive avec un effet pince (Figure 1). Les anomalies au niveau de la tête fémorale sont aussi responsables d’arthrose. La plus fréquente est l’effet came (Figure 2). Cela est dû à une épiphysiolyse a minima, passant inaperçue, pendant l’enfance (lésion au niveau du cartilage de croissance induisant une bascule de la tête fémorale en bas et en arrière). La nécrose de la tête fémorale et des séquelles de maladie de l’enfance (ostéochondrite) sont aussi responsables d’arthrose. L’hyperactivité importante entraîne un remaniement global de l’articulation qui va évoluer à long terme vers l’arthrose.
Figure 1
Coxarthrose par effet pince.
45 ans, danse classique.
Figure 2
Coxarthrose par effet came.
50 ans, basket, golf.
Activité et cartilage
Beaucoup d’études ont été réalisées sur le thème « activité et cartilage ». Pour résumer, l’activité physique est bonne pour le cartilage, l’hyperactivité est un facteur de risque et l’inactivité induit des modifications péjoratives du cartilage. Globalement, il y a plus de coxarthroses dans les sports à risque, mais sans grande signification, et surtout, dans les différentes études, il n’y a pas eu d’analyse de la cause de l’arthrose.
La coxarthrose se traduit par des douleurs liées à l’activité physique, rarement nocturnes, dans la région de la hanche : pli inguinal, faces externe et postérieure. Des douleurs au niveau du tiers moyen de la face antérieure de la cuisse peuvent venir de la hanche. Les amplitudes articulaires sont diminuées et une douleur en rotation interne est le plus souvent retrouvée.
Prise en charge de la coxarthrose
Devant une douleur persistante de hanche, il faut réaliser des radiographies. Au stade de coxarthrose, cet examen est le plus souvent suffisant pour faire le diagnostic. Le scanner ou l’IRM ont rarement des indications.
Le traitement est en premier médical : arrêt des activités sportives, anti-inflammatoires, voire rééducation en cas d’enraidissement important de la hanche. Malheureusement, le traitement médical a vite ses limites, même avec l’arrêt du sport : les lésions sont installées. Au stade d’arthrose, les traitements semi-conservateurs par résection d’un effet came ou pince ne donnent pas de bons résultats. Les ostéotomies du fémur ou du bassin pour corriger une anomalie morphologique sont indiquées chez les sujets très jeunes, mais dans ces cas, on ne parle plus de sport, mais uniquement d’activités portées. Chez le sportif, le traitement actuel consiste en une arthroplastie par resurfaçage comme le propose l’équipe service orthopédique du CHRU de Lille ou par prothèse totale (PTH) pour la majorité des chirurgiens orthopédistes.
La prothèse totale de hanche
La PTH a fait la preuve de son efficacité. Chez les jeunes sportifs, nous conseillons un couple céramique-céramique sans ciment pour la fixation des implants. Le type de voie d’abord semble peu important. Le risque de luxation est aujourd’hui minimisé en utilisant des grosses têtes fémorales (diamètre 36 mm) quand cela est possible. Les fractures de céramique sont très rares, sauf peut-être en cas de chute, mais c’est valable aussi pour une hanche non opérée. Dans notre expérience, nous avons plusieurs patients avec PTH qui courent et font même de l’ultra sur tout type de terrain. Le record est à 90 000 km chez un patient avec deux PTH (Figure 3), et l’un d’entre nous est à 40 000 km.
Figure 3
PTH bilatérale. Ultra,
90 000 km à droite.
La discussion préopératoire est importante. L’indication première est la douleur dans la vie courante et professionnelle. Une simple limitation des activités sportives n’est pas une indication opératoire, car nous ne pouvons jamais garantir la reprise des activités physiques en postopératoire. Si tout va bien ensuite, le sport peut être repris. Quels sports peuvent être autorisés ? C’est là tout le problème. Nous pensons qu’il faut éviter les sports avec impacts importants et avec pivot contact (football, basket-ball, handball, sport de combat…). La course à pied, le trail et l’ultra sont pour nous autorisés. Nous préférons les courses longues pour lesquelles la vitesse est moins importante, ce qui diminue les impacts.
