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Journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpêtrière 2017 – Quelle place pour les examens avec injection ?

Dr Annabelle Wyler (clinique Maussins-Nollet, Paris)

Les imageries avec contraste du cartilage correspondent aux examens avec injection intra-articulaire de produit de contraste, c’est-à-dire l’arthro-TDM et l’arthro-IRM. Quelle est leur place aujourd’hui en France ?

Ces deux techniques démarrent par un temps arthrographique que l’on peut coupler à une infiltration de corticoïdes ou à un test anesthésique. En revanche, on ne peut pas y associer une viscosupplémentation qui serait responsable d’artéfacts.

L’arthro-TDM est un examen performant et reproductible avec un bon contraste noir/blanc entre le cartilage et le contraste et une très bonne résolution spatiale. Mais il est irradiant et ne permet qu’une étude intra-articulaire pure. Il vient donc souvent en deuxième intention, en complément d’une IRM.

L’arthro-IRM n’est pas irradiante et permet une étude à la fois intra- et extra-articulaire. Toutefois, c’est un examen moins reproductible et avec un contraste moins bon, blanc-gris/blanc-blanc, entre le cartilage et le contraste. Sa résolution spatiale reste inférieure à l’arthro-TDM.

Très peu d’études récentes comparent l’arthro-TDM et l’arthro-IRM pour l’étude du cartilage. Concernant l’arthrose du genou, surtout pour les lésions de grades 3 et 4, ces deux examens seraient équivalents. L’arthro-TDM reste supérieur pour les lésions de grade 2. L’IRM simple est potentiellement meilleure pour les lésions de grade 1. C’est l’IRM qui est de toute façon l’examen de choix en première intention après les radiographies pour l’exploration du cartilage.

Pourquoi faire encore un arthro-TDM du genou ?

L’excellente qualité de l’image du cartilage notamment en fémoro-patellaire, la recherche de corps étrangers, le couplage possible à une infiltration ou à une étude dynamique de rotule sont des arguments. L’exploration d’une ostéochondrite du genou nous semble rester plus performante avec une IRM et un arthro-TDM qu’avec une arthro-IRM, la présence ou non d’une fissure cartilagineuse conditionnant l’indication opératoire. Pour toutes les autres articulations, plus congruentes ou avec un cartilage plus fin comme la hanche, l’épaule, le coude, le poignet ou la cheville, l’arthro-TDM est sans conteste meilleure que l’arthro-IRM pour l’étude du cartilage. Une traction sur le membre au cours de l’acquisition améliore la visibilité du cartilage pour ces localisations plus difficiles en facilitant l’interposition de produit de contraste entre les deux surfaces cartilagineuses. Le Cone Beam-CT commence à être utilisé en France comme un arthro-TDM pour les articulations périphériques avec une irradiation moindre.

Aujourd’hui, en France, l’étude du cartilage se fait par une IRM simple ou sensibilisée. On privilégiera encore l’arthro-TDM même pour le genou, si la réponse sur l’état du cartilage est incomplète.