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Journée raphaëloise 2017 – La pathologie prépatellaire

Dr Jacques Parier (Médecine physique et réadaptation, clinique Maussins-Nollet, Paris), Dr Franck Lapegue (Radiologue, CHU Toulouse, Purpan)

ANATOMIE
Il existe en avant de la rotule un certain nombre de structures anatomiques qui ont été décrites à la fois par les anatomistes et également par les imageurs. Plusieurs couches existent.
La couche superficielle met en évidence une continuité des fibres du droit antérieur qui s’attache directement sur la partie antérieure de la rotule.
La couche moyenne retrouve des fibres de l’expansion du vaste externe et du vaste interne, les fibres les plus superficielles correspondent à celles du droit antérieur.
La couche la plus profonde est formée par la continuité des fibres profondes du droit antérieur. Les fibres longitudinales du droit antérieur qui forment cette couche antérieure sont notées comme adhérentes de façon dense à l’os sans la possibilité d’un espace entre les fibres du droit antérieur et l’os.

LES BOURSES PRÉPATELLAIRES
Entre ces différentes couches, il existe trois espaces potentiels (bourses) en avant de la rotule. On décrit ainsi :
une bourse prépatellaire superficielle présente dans 80 % des cas ;
une bourse prépatellaire moyenne encore plus fréquemment présente, c’est la bourse la plus volumineuse et la mieux délimitée ;
une bourse prépatellaire profonde présente dans 70 à 80 % des cas dont la localisation est plus difficile. Elle est située entre l’expansion quadricipitale et la face antérieure de la rotule recouverte par les fibres superficielles du droit fémoral.

LA GRAISSE ANTÉRIEURE DU GENOU
La graisse sous-cutanée est d’épaisseur très variable. La graisse superficielle antérieure, située en avant de la patella et du tendon patellaire, supporte, immédiatement après la peau, les forces de compression et de cisaillement lors d’une chute sur les genoux ou au cours de positions à genou prolongées (bricoleurs, carreleurs). Elle présente des pathologies et des problématiques très différentes de la graisse profonde (Hoffa, graisse suprapatellaire).

LE SYNDROME DE MOREL-LAVALLÉE
• Il s’agit d’une collection séreuse située entre la graisse hypodermique et les plans des fascias sous-jacents suite un clivage d’origine traumatique.
• L’échographie fait facilement le diagnostic.
• Bien souvent la résorption se fait de manière spontanée. Parfois, il faut effectuer une ponction ; dans quelques cas plus rares, une intervention chirurgicale est nécessaire.

L’HYGROMA OU LA PSEUDO-BURSITE
• Il s’agit d’une pathologie habituellement microtraumatique à la fois d’origine professionnelle dans les métiers qui nécessitent des positions à genou prolongées voire sportives tels le judo, la lutte…
• Le diagnostic est simple, effectué par une échographie.
• Le traitement diffère peu de l’épanchement de Morel-Lavallée. Il faut cependant savoir la fréquence d’une infection à staphylocoque qui doit rendre prudent les injections de corticoïdes.
• D’autres étiologies existent : pathologie microcristalline, maladie inflammatoire…

LA TUMEUR GLOMIQUE
• Bien connue au niveau des doigts, elle peut se retrouver également au niveau du genou. Il s’agit d’un réseau anastomotique entre une artériole et une veinule réalisant un shunt dévolu à la thermorégulation.
• L’imagerie fait facilement le diagnostic.
• Le traitement est chirurgical.

LE SYNDROME DE FRICTION PRÉPATELLAIRE
• C’est une cause commune des douleurs du genou chez les cyclistes professionnels. Les mouvements de flexion répétés créent une pathologie locale qui peut déboucher sur une zone de souffrance localisée.
• L’imagerie retrouve la zone lésionnelle avec parfois une véritable zone de défect.
• Le traitement est uniquement chirurgical et consiste à réséquer la zone pathologique qui retrouve un défect au niveau des tissus prépatellaires. Habituellement la couche profonde est intacte, mais il existe une hyperémie et une néovascularisation.

LA PATHOLOGIE TRAUMATIQUE PRÉPATELLAIRE AVEC DOULEURS DE TYPE NEUROLOGIQUE
• Elle résulte le plus souvent de chocs directs répétitifs ou unitaire. La douleur est importante lors du traumatisme, avec parfois un gonflement initial. Secondairement les patients décrivent des douleurs à type de brûlure profonde situées en avant de la rotule. Il peut y avoir un retentissement fonctionnel avec des difficultés pour se baisser, pour monter les escaliers. De façon systématique, la position en appui direct sur l’avant du genou est insupportable.
• Les examens complémentaires sont peu contributifs, parfois une échographie retrouve une souffrance localisée en rapport avec un équivalent de névrome. Le nerf saphène interne situé à la partie interne de la rotule peut être lésé soit dans un contexte traumatique, soit dans un contexte post chirurgical. Le diagnostic est souvent compliqué. Il est nécessaire d’avoir recours à des tests anesthésiques pour trouver l’origine nerveuse de cette pathologie.
• Le traitement chirurgical permet souvent une guérison complète.