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Journée raphaëloise : focus sur les tendinopathies de la cheville

Dr Olivier Fichez, rhumatologue à Saint-Raphaël et membre de la Société française de pathologie traumatique du sport

Les textes associés ainsi que les figures sont issus du travail du Dr Olivier Fichez et ont été présentés par le Dr Olivier Fichez lors du congrès XXXIIe Journée Raphaëloise.

Les tendinopathies de la cheville sont en incontestable recrudescence, liée à l’augmentation de la pratique sportive, tant par son exigence en compétition que par la pratique de plus en plus assidue chez le sénior. Il nous a paru logique de procéder de manière anatomique en faisant un survol circulaire de cette cheville du compartiment postéro-interne jusqu’au compartiment postéro-externe en passant par le plan antérieur et en terminant par le plan postérieur et la classique tendinopathie d’Achille.
Seule une bonne connaissance anatomique permet le plus souvent au terme d’un examen clinique bien conduit et d’investigations échographiques d’en porter le diagnostic et d’orienter la thérapeutique.

Le plan interne (Figure 1)

Figure 1 – Schéma du plan interne.

Ce plan interne va mettre en jeu trois tendons :
• le tibial postérieur (ex jambier postérieur)
• le fléchisseur commun des orteils
• le fléchisseur propre de l’hallux.
Tous ces tendons présentent un trajet rétro- puis inféro-malléolaire interne et ont la particularité de passer sous le ligament annulaire interne qui réalise la principale zone de conflit. Concernant les tendinopathies du fléchisseur propre de l’hallux et le fléchisseur commun, on les retrouve essentiellement dans la pratique de la danse  avec deux possibilités anatomopathologiques :
• les tendinopathies qui peuvent elles-mêmes se différencier en ténosynovite ou tendinopathie corporéale ;
• les pièges anatomiques soit au niveau du passage sous le ligament annulaire interne, soit plus bas situé sur la plante du pied lors du croisement du fléchisseur de l’hallux sur le fléchisseur commun superficiel (Figure 2).

Figure 2 – Schéma du fléchisseur commun des orteils.

L’échographie et l’IRM seront préconisées pour faire la part des choses entre une tendinopathie corporéale et une ténosynovite alors que l’échographie s’impose dans le cadre des pièges anatomiques et des ressauts.
Le tibial postérieur peut présenter trois tableaux :
• Une tendinopathie résultant soit d’une synovite, soit d’une tendinopathie corporéale avec la possibilité d’évoluer vers des ruptures progressives, voire brutales, générant alors un pied plat acquis.
• Les insersites distales de l’implantation principale du tibial postérieur sur l’os naviculaire devront faire radiologiquement la part des choses entre un os sésamoïde qui est en principe à l’abri de tout arrachement et un os naviculaire accessoire qui lui peut par la contrainte générer une rupture.
• Les luxations du tibial postérieur sous ligament annulaire interne par mouvement de dorsiflexion forcée du pied sont rares.

Les tendinopathies du plan antérieur (Figures 3 et 4)

Figures 3 et 4 – Schémas du plan antérieur.

Elles sont pour l’essentielle liées à un conflit entre la chaussure et la cheville et vont concerner trois tendons :
• le tibial antérieur ;
• l’extenseur de l’hallux ;
• l’extenseur commun des orteils.
La physiopathologie repose sur un conflit extrinsèque entre ces trois tendons et le ligament annulaire antérieur qui présente deux feuillets :
• rétinaculum supérieur ;
• rétinaculum inférieur.
Ces tendons bénéficient de gaines synoviales responsables pour l’essentiel de ténosynovite.

Les tendinopathies de la face externe de la cheville

Elles concernent essentiellement les tendons fibulaires qui compte tenu de leur anatomie vont présenter deux cadres bien différenciés :
• les tendinopathies des fibulaires incluant le syndrome fissuraire du court fibulaire ;
• les instabilités des tendons fibulaires par altération de leur gaine de maintien postéro-externe.
Elles entrent également souvent dans le cadre du bilan lésionnel d’un traumatisme en varus.
L’examen clinique retrouvera bien évidemment la douleur postéro-externe de cheville et en cas d’instabilité, c’est l’examen dynamique qui permettra d’objectiver la translation antérieure de ces fibulaires.
Autant dire que l’image échographique est dominante dans ce dernier tableau puisque c’est le seul examen d’imagerie permettant une exploration cinématique de la translation des fibulaires en avant de la malléole externe.

Le plan postérieur (Figure 5)

Figure 5 – Schéma du plan postérieur.

Ce plan postérieur met essentiellement en jeu le tendon calcanéen ainsi qu’à un degré moindre les problèmes spécifiques inhérents au tendon du plantaire grêle.
Concernant le tendon calcanéen, il est fondamental de distinguer trois régions différentes : la portion proximale téno-aponévrotique, la portion centrale du corps du tendon et enfin l’insertion distale à la jonction téno-osseuse réalisant les problèmes spécifiques de l’enthèse.
De fait, on retrouvera plusieurs niveaux lésionnels de ces tendinopathies calcanéennes au niveau de la jonction téno-aponévrotique, au niveau du corps du tendon ainsi qu’au niveau de l’enthèse.
Il faudra par ailleurs tenir compte du cadre anatomopathologique différenciant péritendinopathies inhérentes à l’inflammation d’un espace virtuel du paratendon des tendinopathies corporéales ainsi que du problème plus spécifique de l’enthèse et en particulier des déchirures partielles touchant la partie profonde corporéale ou superficielle du tendon.
L’examen clinique est bien sûr un préalable fondamental à toutes investigations complémentaires avec un interrogatoire recherchant la notion de douleur postérieure et son mode de déclenchement progressif ou au contraire brutal faisant craindre une rupture partielle.
L’examen clinique s’effectuera en décubitus ventral avec à l’inspection la recherche d’un aspect fusiforme du tendon en même temps que l’existence d’éventuelle bursite. La palpation retrouve constamment un point douloureux qui s’estompe très souvent lors de la contraction isométrique contre résistance manuelle. La mobilisation s’effectue passivement, mais également en actif par contraction isométrique en différentes courses incluant dans cet examen dynamique la manœuvre de Thompson.
L’imagerie radiographique est importante, à la recherche d’une association entre tendinopathie et conflit de type Haglund sur le bord postéro-supérieur du calcanéum. Échographie et IRM permettront d’évaluer le type de lésion anatomopathologique.
L’analyse du plantaire grêle doit être systématique lors de l’examen d’une rupture du tendon calcanéen à la recherche d’une incarcération dans un remaniement de type cicatriciel adjacent. Cette symptomatologie peut également survenir après peignage du tendon calcanéen et peut être la source de symptomatologie douloureuse résiduelle qu’il faudra rechercher en échographie ou en IRM.