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La règle et l’humain

Dr Jean-Marie Coudreuse (Unité de médecine du sport, pôle de médecine physique et de réadaptation, AP-HM Marseille)

Les dangers de la « délinquance statistique »

Les cinéphiles pourraient dire que la médecine en général et la médecine du sport en particulier sont passées « du côté obscur de la force ». En effet, de plus en plus, les démarches diagnostiques et thérapeutiques s’appuient sur l’application de règles ou de process qui ne tiennent pas compte des cas particuliers.

Si ces règles sont applicables à la majorité de nos patients, il en reste un certain nombre dont on pourrait dire qu’on a du mal à les faire entrer dans le cadre de tableaux Excel.

C’est ainsi que certains confrères se défendent en parlant de « délinquance statistique ». Ils expliquent par exemple que les caractéristiques de leurs patients font qu’ils sont forcément hors-normes dans l’exercice de leur pratique médicale. Ces situations sont nombreuses et ubuesques et, plutôt que de se contenter de les dénoncer, il conviendrait plutôt de réfléchir à la nature des raisonnements qui nous ont amenés à cette situation.

Ce fameux « petit p inférieur à 0,05 »

L’Evidence Based Medicine a été un progrès incontestable et a permis d’avoir une médecine comprenant beaucoup plus de rigueur scientifique. Cette médecine basée surtout sur les preuves et peu sur l’expérience des médecins produit des articles qui deviennent l’unique référence des bonnes pratiques médicales. Mais il faudrait que ces publications ne soient pour les médecins qu’un outil leur permettant de soigner leurs patients et non un cadre favorisant leur asservissement à ces recommandations sans même avoir la possibilité de prendre un peu de recul. On a tous présents à l’esprit des exemples où ce fameux « petit p inférieur à 0,05 » permet d’affirmer parfois des choses qui vont à l’encontre d’un exercice médical de bon sens.

Et si on inversait le raisonnement ?

Comment un « raisonnement scientifique de qualité » peut-il être en contradiction avec une pratique médicale de bon sens qui a fait ses preuves ? Une des raisons est vraisemblablement l’inversion du raisonnement. En effet, l’immense majorité des publications et des sessions orales dans les congrès scientifiques présentent un traitement dont on veut prouver l’efficacité en l’appliquant à une population, sauf que, bien souvent, on oublie un élément important : l’hétérogénéité de cette population.

Si on prend l’exemple d’un outil thérapeutique appliqué à 1 000 personnes, on peut par exemple trouver comme résultat que cet outil est inefficace chez 500 personnes, va en améliorer 300 et en guérir 200. Dans cette situation, la conclusion sera que cet outil est inutile puisque statistiquement non significatif, alors que pour les 200 personnes qui ont été guéries, cette thérapeutique est un atout important. Il serait donc plus intéressant d’inverser le raisonnement et de partir du patient. Il s’agirait de se demander pourquoi ces 200 patients sont guéris et qu’est-ce qui fait que le traitement a été efficace chez cette partie de la population ?

Quand la visco-induction paye les frais de l’evidence based medicine

L’exemple actuel est celui de la visco-induction qui va être déremboursée, car considérée comme non efficace alors que de nombreux médecins et patients considèrent qu’elle l’est. C’est pour cela qu’une étude récente, qui s’est intéressée cette fois aux caractéristiques des patients chez lesquels ce traitement avait été bénéfique (âge, activités physiques, évolution de l’arthrose…), est beaucoup plus intéressante que toutes celles qui prenaient en compte des résultats globaux. En effet, ce type de travail permet aux praticiens de mieux sélectionner les patients à qui proposer ce traitement.

Le patient au cœur de nos choix thérapeutiques

Lorsque nous faisons quotidiennement notre exercice médical et que nous disposons pour un patient d’un choix thérapeutique très large, nous allons utiliser plusieurs outils dont l’Evidence Based Medicine et les connaissances scientifiques, mais également et surtout l’examen clinique de notre patient ainsi que les données de son interrogatoire, sa personnalité et probablement une dose d’intuition, ce qui fait que pour deux patients différents présentant la même pathologie, nous n’aurons pas exactement la même démarche d’imagerie ou thérapeutique. Un autre exemple concerne une étude qui voulait comparer la rééducation à l’infiltration dans le conflit sous-acromial. Ceci n’a pas d’intérêt, puisqu’en fait, dans la réalité, ce qu’il convient de faire et ce qui n’est pas forcément facile est de choisir les patients pour lesquels on pense que le meilleur traitement sera l’infiltration et les patients pour lesquels on pense que le meilleur traitement sera la rééducation. Encore une fois, ce choix dépendra essentiellement de l’interrogatoire, de l’examen clinique, de la psychologie du patient, de notre expérience et de notre intuition.

Comment résoudre ce problème ?

Plutôt que de s’attaquer au « Dark Vador » de la médecine, à ses process et à ses tableaux Excel, essayons de développer d’autres formes de raisonnement et d’enseignement. Il faudrait par exemple que dans les congrès, plutôt que d’avoir une suite infinie de communications verticales (chacun essayant de démontrer que sa technique est la meilleure), on privilégie l’échange d’expériences pour donner aux médecins d’autres éléments de réflexion dans leurs choix thérapeutiques. Il est passionnant d’avoir accès à l’expérience de nos confrères. Nous avons tous beaucoup à apprendre les uns des autres et c’est tout l’intérêt notamment des closed meetings qui pourraient être déclinés en open meetings. Et si jamais on me demande : « Mais quelles preuves avez-vous de ce que vous dites ? », je répondrai : « Aucune, mais quand je ne sais pas quelle attitude thérapeutique adopter avec un patient, je fais comme beaucoup, je décroche mon téléphone et j’appelle un ou plusieurs confrères pour leur demander leur avis ».

Se libérer des procédures automatiques

Et comment convaincre ceux qui défendent ces process systématiques ? Eh bien, quand vous avez l’un d’entre eux en consultation, posez-leur gentiment la question : « Comment voulez-vous que je vous soigne ? En appliquant une procédure ou en faisant ce que je crois être le mieux pour vous ? ». La réponse viendra d’elle-même…

Pourquoi en est-on arrivé là ? Pourquoi, peu à peu, le médecin a laissé d’autres outils “raisonner” à sa place ? Peut-être finalement parce que cela rassure de se dire qu’on applique bien un process. Et si les médecins semblent avoir besoin d’être “rassurés”, et c’est probablement surtout valable pour les plus jeunes, c’est que la peur a pris une place démesurée dans l’exercice médical. Si la peur de se tromper, car elle peut nuire à nos patients, est tout à fait légitime, la peur d’avoir un procès, une plainte, des remarques sur le non-respect des procédures peut nuire à notre exercice médical. On n’ose plus prendre de “risques thérapeutiques”, même si on pense que ce serait mieux pour le patient. Le principe de précaution, qui est à la base une excellente mesure, devient parfois un obstacle aux soins. C’est particulièrement vrai en médecine du sport, où nous sommes souvent amenés à accompagner le sportif dans sa pratique sportive, alors que le principe de précaution nous inciterait à interdire la pratique du sport. Le « pourvu qu’il ne nous arrive rien » est certainement une des phrases qui devrait le plus nous amener à méditer.

Mais, bien que nos “amis robots” soient incontestablement utiles et surtout très “à la mode”, est-ce rassurant que la part de l’humain diminue dans l’exercice de la médecine ? Maître Yoda penserait que non. Alors, souhaitons que le médecin ne soit pas un effecteur de soins et qu’il reprenne sa place en étant libre de ses choix thérapeutiques, afin que cette histoire se termine comme au cinéma, par un « happy end ».