À travers trois cas cliniques, cet article fait le point sur la prise en charge des affections virales à HPV au niveau plantaire.

Cas 1

Gérard, 59 ans, est un très grand sportif. Depuis des années, il pratique la course à pied. Depuis 6 mois, il a décidé de se préparer à des compétitions d’un autre sport : la nage. De ce fait, il s’entraîne trois fois par semaine. Cependant, depuis un mois, il a noté la présence de lésions kératosiques au niveau du talon (Fig. 1) et de son avant-pied droit (Fig. 2). Ces lésions sont très douloureuses lors de la marche.

Figure 1 – Lésions kératosiques au niveau d’un talon.

Figure 2 – Lésions kératosiques au niveau d’un avant-pied droit.

Cas 2

Ludovic, 25 ans, pratique depuis 3 mois le squash ; sport qu’il a découvert lors d’un stage sportif organisé par son université.

Il est devenu un adepte de ce sport qu’il pratique à raison de 10 heures par semaine.

Il nous consulte, car il présente une lésion de couleur jaune avec en son centre des macules de petite taille pigmentées au niveau de la face plantaire de son pied gauche. Il est très inquiet, car cette formation, apparue il y a 15 jours, est douloureuse lors de l’appui (Fig. 3 et 4).

Figure 3 – Lésions avec macules pigmentées au niveau de la face plantaire d’un pied gauche.

Figure 4 – Lésions avec macules pigmentées au niveau de la face plantaire d’un pied gauche.

Cas 3

Lilian, 20 ans, nous consulte car il souhaite que nous donnions des conseils et un traitement pour ses pieds.

Il reconnaît ne pas être très soigneux pour ses pieds. Cela est d’autant préjudiciable qu’il est ailier dans un club de rugby ; sport qui nécessite d’avoir des pieds indemnes de toutes lésions. Ainsi, il présente deux types de formations :

• des fissurations cutanées secondaires à de multiples traumatismes ;
• une lésion kératosique centrale soulevée (Lilian a essayé de l’arracher), et qui présente en sa périphérie une hyperkératose très dure (Fig. 5 et 6).

Figure 5 – Lésion kératosique centrale soulevée et fissures cutanées au niveau d’un pied.

Figure 6 – Lésion kératosique centrale soulevée au niveau d’un pied.

Lilian reconnaît qu’il souffre beaucoup de la lésion kératosique ; surtout lorsqu’il est sur le terrain. Il lui semble que la pression au niveau de son avant-pied majore sa douleur.

Introduction (1)

En fait, ces trois sportifs aguerris présentent un même dénominateur commun : ils pratiquent des sports qui nécessitent l’utilisation de sanitaires collectifs (douches).

Les lésions décrites correspondent toutes à des verrues plantaires. Cette dermatose est une affection générée par un papillomavirus.

Elle concerne près de 10 % de la population française. Nous assistons par ailleurs à une majoration de leur incidence depuis les 20 dernières années.

De quelle façon le patient peut-il se contaminer ? (1-3)

Par une altération de la barrière épidermique

Elle peut être causée par un traumatisme (plaie, érosion cutanée superficielle). Ainsi, les patients sportifs qui pratiquent des sports sollicitant leurs pieds ont fréquemment des plaies ou érosions cutanées. Ce phénomène est majoré par la qualité du revêtement cutané (Fig. 5). Les patients ayant une peau ichtyosique se contaminent ainsi plus facilement.

En fréquentant un milieu humide et chaud

Un milieu humide et chaud favorise la propension virale. Le papillomavirus est très friand d’un revêtement cutané ayant un excès d’eau. Ainsi, lorsque les sportifs fréquentent certains lieux publics où l’humidité est importante (piscines, douches collectives), ils se contaminent par le sol. Une majoration de ce processus est observée chez les sportifs ayant une plus importante hyperhidrose (constitutionnelle, ou secondaire au port de chaussures inadaptées).

À la suite d’un déficit immunitaire

Un déficit immunitaire (cas des patients VIH +, ceux qui ont bénéficié d’une greffe d’organe) fragilise le revêtement cutané dont la protection est de moins bonne qualité. De ce fait, les affections cutanées dues aux papillomavirus sont plus importantes, et plus agressives.

Clinique (1-4)

Les verrues plantaires sont le plus souvent localisées au niveau des zones d’appui (le talon, l’avant-pied, les orteils, ou la tête des métatarsiens). Deux variétés sont classiquement décrites (la coexistence de ces deux catégories peut se rencontrer comme le cas 1, mais reste exceptionnelle).

La myrmécie (Fig. 2 à 5)

C’est la forme la plus fréquente de verrue plantaire (75 % des verrues plantaires). La lésion endophytique est unique, et souvent elle est circonscrite. À l’origine de la myrmécie, nous retrouvons le plus fréquemment un papillomavirus (HPV-1).

Au départ, la lésion se caractérise par un placard papuleux limité et brillant et lisse. Par la suite, on note souvent l’apparition d’un noyau hyperkératosique (plus ou moins important) et très dur, qui encercle une zone centrale arrondie et souvent ponctuée de macules de couleur noire (Fig. 4). Ces points noirs sont en fait des microcapillaires ou boucles capillaires thrombosés, voire dans certains cas des corps étrangers qui se sont impactés au niveau de la zone centrale. La pression de ces formations entraîne une douleur parfois très invalidante.

La verrue mosaïque (Fig. 1)

Elle est moins fréquente, et elle est secondaire également à un papillomavirus (HPV-2).

On la retrouve au niveau de la plante des pieds, mais aussi au niveau des mains et de la région unguéale. Elle se présente comme un placard hyperkératosique constitué de plusieurs entités qui sont superficielles. Contrairement à la myrmécie, la verrue mosaïque n’est pas douloureuse.

Le diagnostic (4)

Il repose avant tout sur la clinique. Néanmoins, il est parfois utile d’effectuer une biopsie : cas d’une croissance rapide, cas d’une ulcération, cas d’une résistance thérapeutique. En effet, le carcinome verruqueux peut être parfois confondu avec une verrue plantaire (Fig. 7).

Figure 7 – Carcinome verruqueux au niveau d’un pied.

Le diagnostic différentiel (1-4)

Outre le cas du carcinome verruqueux vu précédemment, d’autres diagnostics différentiels peuvent être évoqués.

Le cor au pied (Fig. 8)

Figure 8 – Cor au pied.

Il est dû à des traumatismes ou des frottements répétés au niveau de zones d’appui souvent anormales. On l’observe chez les patients ayant des hallux valgus, ceux qui ont un affaissement de l’arche antérieure du pied. On les rencontre chez les patients âgés le plus souvent, mais les sportifs n’ayant pas un équipement adéquat peuvent aussi être confrontés à cette problématique. Cliniquement, il s’agit d’une callosité ayant un centre corné, et le diagnostic est essentiellement clinique.

Le mal perforant plantaire (Fig. 9)

Figure 9 – Mal perforant plantaire.

Il s’agit d’une ulcération chronique et indolore en regard d’une zone d’appui. Il existe souvent un bourrelet périphérique hyperkératosique. Par contre, le centre est souvent atone et ulcéré. Dans certains cas, il peut s’agir d’une plage hyperkératosique (surtout en phase initiale).

La kératolyse ponctuée (Fig. 10)

Figure 10 – Kératolyse ponctuée.

Corynebactérium keratolyticum est une bactérie qui agit sur la couche cornée plantaire en éliminant de petites zones ; élément qui donne un aspect en puits (pitted en anglais) ou de petites dépressions. Ce développement bactérien génère une odeur insupportable, et se rencontre chez des sujets ayant une hyperhidrose. Les sportifs qui utilisent des chaussures inadaptées peuvent, après l’effort physique, voir un tel type de lésions.

Le traitement (4-5)

Le plus souvent, dans près de 65 % des cas, les verrues plantaires disparaissent spontanément dans les deux ans. En conséquence, il n’est pas nécessaire d’effectuer de traitement (surtout pour les verrues de petite taille ou peu douloureuses).

Prévention

À titre préventif, il faut bien se sécher les pieds après la douche collective ou lors de la réalisation d’un exercice sportif entraînant une hyperhidrose. Il faut également essayer d’éviter un contact prolongé avec le sol d’une piscine publique ou d’un vestiaire collectif.

Il faut bien prendre en charge les érosions cutanées secondaires à une pratique sportive, les protéger d’un contact avec le sol (réalisation d’un pansement notamment), et effectuer une désinfection correcte de ces ulcérations cutanées.

Il faut bien expliquer au patient qu’il ne faut pas manipuler ces verrues car le risque de propagation est réel, et reste très élevé (conseil à prodiguer au cas 3).

Traitements curatifs

Parmi les traitements curatifs pouvant être proposés, nous retrouvons :

• Le recours à un kératolytique. Ce traitement évite l’apparition de cicatrices. L’efficacité de ce traitement est majorée si le médecin effectue un limage doux (cela favorise la pénétration des topiques). Cependant, l’application de ce traitement nécessite entre 6 et 8 semaines.
• La cryothérapie par azote liquide. On applique l’azote durant 20 secondes, et on répète ce geste plusieurs fois.
• Le curetage simple permet sans cicatrice d’obtenir un taux de guérison qui avoisine 90 %.
• L’électrodessication et curetage est une solution radicale, mais qui peut exposer à favoriser le développement de cicatrices.