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Lutte contre le dopage : que s’est-il passé en 2016 ?

Pr Xavier Bigard (Conseiller scientifique, Agence française de lutte contre le dopage, Paris)

L’actualité sportive est souvent ponctuée d’actualités sur le dopage. L’interprétation de ces informations, parfois sous une forme qui se veut spectaculaire, traduit la présence toujours prégnante du dopage dans le monde sportif, mais aussi l’efficacité toujours croissante de la lutte contre le dopage. L’année 2016 a été riche en actualités sur le dopage : celle-ci a commencé par la publication de nombreux cas de résultats d’analyses anormaux (RAA) avec identification d’une substance nouvellement interdite, le meldonium. Les médias se sont ensuite intéressés aux conclusions du rapport du juriste Richard McLaren, après enquête sur les suspicions de trucage des contrôles antidopage. Enfin, plus récemment, le piratage de la plateforme informatique de géolocalisation et d’informations personnalisées (Adams) de l’agence mondiale antidopage (AMA) par des hackers russes nous amène à nous poser un certain nombre de questions sur le maintien de la confidentialité des informations médicales disponibles sur ce site.

Le meldonium  

Le meldonium est une substance qui a été conçue et synthétisée par des scientifiques lettons en 1975, et qui est inscrite sur la liste des substances interdites pour sportifs depuis le 1er janvier 2016. Commercialisée dans les pays de l’est de l’Europe, cette substance n’est pas autorisée à la vente dans les pays occidentaux. Elle est présentée comme étant un inhibiteur de l’oxydation métabolique des acides gras, en agissant sur la fonction de la navette de la carnitine mitochondriale, ce qui devrait avoir pour conséquence de réduire l’entrée des acides gras dans les mitochondries tissulaires, de limiter leur oxydation, et de diminuer la consommation en oxygène des tissus. L’objectif médical poursuivi est de protéger les cellules « nobles » de l’organisme (neurones, cellules musculaires cardiaques, etc.) dans des situations de limitation de l’oxygène, retrouvées par exemple chez des patients insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques, ou dans le cadre des microangiopathies diabétiques.

Des études cliniques réalisées dans les pays de l’est ont suggéré une amélioration de l’état clinique de patients porteurs de pathologies cardiaques, associée à une amélioration de leurs performances physiques (1, 2). Ce médicament est prescrit dans ces pays afin de protéger les tissus du risque d’hypoxie et d’acidose métabolique. Les suites de traitement au meldonium induisent une augmentation secondaire de l’expression de gènes qui codent pour plusieurs enzymes impliquées dans l’oxydation des acides gras, ce qui pourrait avoir des conséquences favorables pour les performances d’épreuves de longue durée (3). Il est par ailleurs possible que le meldonium ait d’autres effets biologiques, en particulier à court terme, sur la production de nitroxyde d’azote (NO) via l’activation des NO-synthases neuronale et/ou endothéliale (4). Ces effets seraient observés aussi bien sur le réseau artériel systémique, qu’au niveau du système nerveux central, pouvant ainsi expliquer l’amélioration d’états de fatigue mentale ou d’épuisement psychologique (4).

L’attention du monde sportif a été attirée par les effets allégués de cette substance. L’une des justifications de sa consommation par les sportifs est la protection cellulaire conférée au cours de l’exercice intense et de la récupération. De rares études ont suggéré que cette substance pouvait améliorer les performances physiques (5, 6). L’amélioration des performances, alléguée par l’industriel qui diffuse ce produit, peut avoir plusieurs origines. Elle peut être liée à des effets métaboliques périphériques (augmentation de la glycolyse par un shift d’utilisation des acides gras vers le glucose), et/ou à des effets centraux (augmentation de production du NO dans le système nerveux central).

Le meldonium a été intégré dans le programme de surveillance de l’AMA en 2015. Dans le cadre de ce programme, le laboratoire antidopage russe a fait état dans une publication d’une prévalence de 18 % d’échantillons urinaires contenant du meldonium (660 échantillons positifs sur 3 700 analysés), et ce, à des concentrations importantes (7). Pendant les jeux européens de Bakou (2015), les contrôles urinaires réalisés dans le cadre du programme de surveillance ont permis d’estimer à 8,7 % la prévalence d’utilisation du meldonium (8), avec une prédominance de disciplines de force/puissance (canoë/ kayak, gymnastique, lutte, taekwondo). Il est à noter que seuls 3,5 % des athlètes interrogés pendant les contrôles ont déclaré utiliser du meldonium.

C’est suite à toutes ces observations que le meldonium a été introduit dans la section S4 (5.3) de la Liste des substances et méthodes interdites applicable au 1er janvier 2016, et se trouve ainsi être interdit depuis en toutes circonstances (en et hors compétition). Dès le début de l’année 2016, des sanctions pour usage du meldonium ont été prononcées (Maria Sharapova, Ekaterina Bobrova, Abeba Aregawi, etc.), alors que d’autres athlètes présentant un RAA n’ont pas été sanctionnés, ce qui a été à l’origine de diverses interprétations, pas toutes à mettre au crédit de l’AMA. Cette hétérogénéité apparente des premières sanctions tient à une cinétique d’élimination complexe de la substance, avec une phase de disparition rapide de quelques heures, correspondant à des concentrations urinaires > 10 mg/ml, une phase plus lente de 3-4 semaines correspondant à des concentrations urinaires d’approximativement 2 mg/ml, et une phase très lente de plusieurs mois correspondant à des concentrations urinaires < 10 ng/ml. C’est pourquoi des RAA pendant les premiers mois de l’année 2016, caractérisés par de faibles concentrations urinaires, pouvaient correspondre à des consommations antérieures au 1er janvier, et n’ont pas été sanctionnés.

En conclusion, même si nous ne disposons pas de preuves expérimentales tangibles de l’amélioration des performances sportives par le meldonium, cette substance qui est présentée comme améliorant les réponses à l’entraînement et les performances remplit 2 des 3 critères qui permettent d’interdire son usage par les sportifs. Elle est interdite d’utilisation depuis le 1er janvier 2016.

Le rapport de Richard McLaren 

Mi-juillet 2016, a été rendu public un important rapport rédigé par un juriste indépendant, Richard McLaren, sur saisine de l’AMA, après les accusations portées par Grigori Rodtchenkov, ancien directeur du laboratoire russe antidopage. Ces accusations faisaient état d’un système de dopage organisé lors des Jeux olympiques de Sotchi. Le rapport confirme ces accusations, et conclut à la mise en place d’un système de dopage directement piloté par l’État. Pendant les Jeux olympiques d’hiver de Sotchi, le laboratoire antidopage a mis en place et utilisé un système sophistiqué d’escamotage des échantillons positifs, en les remplaçant par des échantillons ne contenant aucune substance interdite. Selon ce rapport, c’est le ministère des Sports russe qui a directement dirigé les manipulations et échanges d’échantillons, avec l’aide active des services secrets. De même, certains des échantillons prélevés lors des Championnats du monde d’athlétisme organisés à Moscou en 2013 ont été escamotés et échangés. Ce système de fraude aurait été instauré dès 2011 et de nombreux athlètes russes en auraient bénéficié.

Pour nous, la question n’est pas de vérifier point par point les éléments révélés par ce rapport, mais celui-ci nous amène à réfléchir sur les justifications du dopage. On croyait en effet définitivement révolue l’époque du dopage d’État, il s’avère qu’il n’en est rien. Les conclusions du rapport McLaren dénoncent l’usage qu’un État peut faire du sport comme moyen de rayonnement et de promotion de sa politique. L’appropriation du sport d’élite comme moyen de propagande est totalement inadmissible, dès lors qu’une politique de dopage est instaurée à grande échelle afin de permettre la réussite des athlètes nationaux. De telles décisions engagent la santé des athlètes : la politique de dopage d’État conduite pendant près de 25 ans en ex-Allemagne de l’Est s’est soldée par de très importants dégâts psychiques et physiques chez les athlètes, comme en attestent les nombreux documents d’archives mis à jour au début des années 1990 (9). Enfin, ces fraudes initiées et soutenues au plus haut niveau d’un État rendent totalement caduques les progrès réels réalisés dans la lutte contre le dopage. En effet, les progrès scientifiques réalisés dans le dépistage, aussi bien au niveau des techniques d’analyse que des nouvelles approches de détection, notamment par l’identification de marqueurs indirects d’usage de substances interdites, ne pèsent pas lourd face aux tricheries et fraudes initiées par un État. De telles situations décrédibilisent totalement les progrès observés dans la lutte contre le dopage.

Le piratage de la base de données Adams par des hackers russes 

Des hackers ont récemment piraté la base de données Adams grâce à laquelle l’AMA dispose de la géolocalisation des athlètes, et enregistre, centralise et étudie leurs informations médicales. Cette plateforme informatique constitue une importante base de données médicales sensibles, appartenant à l’élite sportive mondiale. Le piratage de cette base de données et la diffusion d’informations médicales sont d’une grande gravité. L’interprétation qui est faite des autorisations d’usage à des fins thérapeutiques (AUT) dont bénéficient certains athlètes traduit par ailleurs la méconnaissance de la réglementation antidopage et la volonté de nuire à l’image de certains athlètes. Le message transmis par le groupe de hackers repose sur l’assimilation des AUT à une autorisation à utiliser une substance interdite, délivrée par les instances de lutte contre le dopage, et très facile à obtenir même en l’absence de pathologie.

À cet égard, on doit rappeler que les AUT répondent à un impératif éthique, celui du droit au traitement (et à l’accès aux soins) de sportifs malades. Elles sont délivrées à des athlètes selon une méthode très précise et rigoureuse. Celle-ci est rappelée dans un document émis par l’AMA, et chaque pays signataire du code mondial antidopage se doit d’appliquer cette méthode à la lettre. L’accord d’une AUT résulte d’une vraie expertise médicale réalisée par 3 médecins indépendants de toute structure de lutte contre le dopage. Cette expertise s’appuie sur un dossier médical complet permettant d’apporter aux experts tous les éléments cliniques et paracliniques nécessaires pour conclure. Une AUT d’un médicament comportant une substance interdite ne peut être accordée qu’en l’absence d’alternative thérapeutique, et après avoir vérifié que le protocole thérapeutique se limite à la restauration de l’état physiologique, sans amélioration iatrogène des performances sportives. Les AUT ne sont accordées qu’après une véritable expertise médicale conduite par des médecins indépendants, ce qui crédibilise la méthode et exclut tout accord de complaisance. À titre d’exemple, on retiendra que seuls les 2/3 des demandes d’AUT formulées auprès de l’Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) sont accordées, ce qui démontre bien que chaque dossier suit une procédure d’évaluation objective. En conclusion, la diffusion de ces informations médicales constitue une violation grave du secret médical. Ces révélations sont d’autant plus inadmissibles que le processus d’AUT repose sur une méthode d’expertise médicale rigoureuse qui permet à des athlètes de se traiter et de bénéficier ainsi de traitements adaptés à leurs pathologies, sans pour autant améliorer leurs performances physiques.

Il est très facile de comprendre que le seul but de ces pirates informatiques est de décrédibiliser la lutte contre le dopage.

Bibliographie

1. Dudko VA, Koshel’skaia OA, Sokolov AA. The use of mildronat with stenocardia patients. Vrach Delo 1989 ; 10 : 64-7.
2. Ol’binskaia LI, Golokolenova GM. Use of mindronate in cardiac insufficiency in patients with ischemic heart disease. Klin Med (Mosk) 1990 ; 68 : 39-42.
3. Degrace P, Demizieux L, Gresti J et al. Fatty acid oxidation and related gene expression in heart depleted of carnitine by mildronate treatment in the rat. Mol Cell Biochem 2004 ; 258 : 171-182.
4. Sjakste N, Gutcaits A, Kalvinsh I. Mildronate: an antiischemic drug with multiple indications. CNS Drug Rev 2005 ; 11 : 151-68.
5. Kakhabrishvili JZ, Chabashvili N, Akhalkatsi V et al. Effect of Mildronate on physical working capacity of highly qualified judokas. Ann Biomed Res Edu 2002 ; 2 : 551.
6. Dzintare M, Kalvins I. Mildronate increases aerobic capabilities of athletes through carnitine-lowering effect. Curr Issues New Ideas Sport Sci 2012 ; 5 : 59.
7. Sobolevsky T, Dikunets M, Rodchenkov G. Use of meldonium (Mildronate) and emoxypine (Mexidol) by Russian athletes: a prevalence study. Manfred Donike Workshop 2015, présentation affichée.
8. Stuart M, Schneider C, Steinbach K. Meldonium use by athletes at the Baku 2015 European Games. Br J Sports Med 2016 ; 50 : 694-8.
9. Franke WW, Berendonk B. Hormonal doping and androgenization of athletes: a secret program of the German Democratic Republic government. Clin Chem 1997 ; 43 : 1262-79.