Le déconditionnement physique constitue un déterminant majeur du handicap dans les rhumatismes mécaniques ou inflammatoires. Le rhumatologue est donc souvent au premier plan pour suggérer ou prescrire des activités physiques aux patients. Le concept d’entraînement combiné force-endurance (concurrent training) permet d’agir simultanément sur la masse musculaire, la capacité aérobie et le profil inflammatoire. Les données récentes montrent l’absence d’effet délétère sur ces pathologies si ce modèle est appliqué correctement. Cette stratégie représente une modalité thérapeutique globale, intégrable en pratique courante.

Introduction

Le concurrent training (CT), ou entraînement combiné, est une grande tendance actuelle d’entraînement sportif concernant tous les âges et tout type de sportif, même si les jeunes adultes y sont particulièrement sensibles du fait du développement des salles de sport. Il s’agit d’intégrer simultanément des entraînements de force et d’endurance qui utilisent des voies métaboliques musculaires différentes et potentiellement concurrentes :

• l’endurance musculaire repose sur l’utilisation de l’oxygène par les mitochondries 

• et le développement en force repose sur des voies anaérobies et l’adaptation neuromusculaire. 

Cependant, cette méthode d’entraînement permet aussi de gagner  en force musculaire, et de varier les activités. En rhumatologie, elle a un intérêt dans les rhumatismes inflammatoires chroniques (1) et chez les personnes de plus de 65 ans.

Cet article analyse donc les mécanismes cellulaires à l’œuvre, les bénéfices métaboliques associés, les données en rhumatologie et les stratégies de programmation visant à optimiser la réponse adaptative.

 

Le concurrent training : bases physiopathologiques

Le muscle squelettique

Les muscles squelettiques sont des muscles “volontaires” qui se développent en force (taille) et en endurance par des phénomènes physiologiques différents. 

• Le myocyte est une cellule géante plurinucléée, cylindrique, appelée “fibre musculaire” du fait de sa forme très allongée (1-5 cm). Son cytoplasme contient les myofibrilles s’organisant en une unité contractile nommée le sarcomère. La membrane cellulaire, appelée sarcoplasme, permet la conduction des signaux électriques.

• Les myofibrilles sont des protéines constituées d’éléments répétitifs et responsables de la production de force. 

Les types de fibres

Il y a plusieurs types de fibres qui ne sont pas identiques, et leur répartition expliquerait en partie pourquoi certains individus (notamment les hommes) ressentent plus l’effet d’interférence.

• Fibres de type I : plus petites (actine, troponine et tropomyosine), contractiles, elles sont entourées de nombreux capillaires et riches en mitochondries. Elles sont spécifiques de l’endurance.

• Fibres de type II : plus larges et puissantes (myosine), mais plus pauvres en mitochondries, elles ont un potentiel d’hypertrophie bien plus élevé. Il en existe plusieurs sous-types : IIA, B, X… Les hommes possèdent généralement des fibres de type II plus grandes que celles des femmes. 

Physiologie de l’exercice : notions de résistance, d’endurance et d’interférence

Physiologie musculaire

L’adaptation du muscle est régie par la nature du stimulus qui lui est imposé et à sa plasticité. La contraction musculaire nécessite un apport en ATP (adénosine triphosphate), mais les réserves musculaires d’ATP sont très limitées (5 mmol.kg^-1) et le muscle doit les régénérer en permanence via deux grandes voies métaboliques (Fig. 1) :

• la voie anaérobie, qui utilise la phospho-créatine et la dégradation du glycogène en lactate pour produire de l’énergie rapidement sans oxygène. C’est la voie privilégiée pour les efforts courts et puissants, comme la musculation (2) ;

• la voie aérobie (oxydative), qui dépend de l’apport d’oxygène et dégrade les glucides et les lipides pour fournir de l’énergie sur le long terme en utilisant les voies mitochondriales. C’est la voie privilégiée pour les efforts longs en endurance, comme la course à pied.

L’hypothèse de l’effet d’interférence et du conflit moléculaire : l’interaction AMPK/mTORC1

L’exercice d’endurance

L’exercice d’endurance est fondé sur une meilleure utilisation de l’oxygène par les mitochondries (phosphorylation oxydative) et s’appuie sur la voie aérobie qui s’évalue en pratique clinique par la VO_2max et correspond au nombre de mitochondries dans le tissu musculaire. L’augmentation de ce nombre accroît la capacité de production d’ATP (2). L’endurance sollicite les muscles sur des durées prolongées, ce qui épuise les stocks d’ATP et augmente la concentration d’adénosine monophosphate (AMP) dans les mitochondries. Ce déséquilibre du ratio AMP/ATP active, par phosphorylation, la protéine-kinase AMP-dépendante (AMPK) qui entraîne la biogenèse mitochondriale en utilisant différentes molécules comme la sirtuine 1 (SIRT1) induite par le rapport NAD+/NADH et la voie de PGC-1α (co-activateur majeur de la biogenèse mitochondriale). En parallèle, les fluctuations du calcium intracellulaire stimulent la voie de la CaMK (protéine-kinase calmoduline-dépendante) et de la calcineurine (Fig. 2). Ces différents signaux (3) vont promouvoir la biogenèse mitochondriale et la transformation des fibres musculaires vers un phénotype plus oxydatif, notamment en mobilisant les fibres de type IIX et en favorisant la transition des fibres rapides de type IIB en fibres lentes de type IIA.

L’entraînement en force

À l’opposé, l’entraînement en force vise à augmenter la taille de ces fibres (surface de section transversale) pour produire des forces absolues plus élevées. Ce processus s’appelle l’hypertrophie. Cet entraînement induit un stress mécanique qui est capté par les mécanorécepteurs du sarcolemme, activant la voie mTOR (mammalian Target Of Rapamycin). C’est en particulier le complexe mTORC1 qui va favoriser la synthèse protéique musculaire en phosphorylant deux effecteurs majeurs : la kinase S6K1 et la protéine de liaison eIF4E (4EBP) (3). Cette activation est renforcée par des facteurs de croissance hormonaux tels que l’IGF-1 (insulin-like growth factor 1), qui se lie à son récepteur pour amplifier le signal anabolique. Le processus d’activation de mTOR aboutit à la synthèse accrue d’actine et de myosine, protéines contractiles essentielles à l’hypertrophie myofibrillaire et au gain de force musculaire (Fig. 3). 

Le phénomène d’interférence 

Ainsi, ce cross-talk moléculaire induit un état de compétition métabolique où le muscle doit arbitrer entre croissance structurelle et efficience énergétique, limitant ainsi plutôt le potentiel de croissance musculaire lors d’un protocole de CT. Ce phénomène, initialement décrit par Hickson (4) en 1980, suggère que, lors d’un exercice en CT, les adaptations aérobies peuvent inhiber les gains de force et d’hypertrophie. 

Depuis, de nombreuses études ont montré qu’en adaptant les techniques d’entraînement, les deux activités peuvent être pratiques.

Les autres éléments à prendre en compte

Outre le conflit moléculaire, d’autres éléments sont à prendre en compte lors du CT.

• La fatigue résiduelle induite par l’endurance peut réduire la capacité à générer une tension mécanique maximale lors des séances de force, et donc limiter l’activation de mTOR.

• La transition phénotypique des fibres protéiques induites par le travail en aérobie peut se révéler contre-productive pour les disciplines exigeant une puissance instantanée et, à l’inverse, un volume global excessif peut également conduire à un état de surentraînement, marqué par une déplétion chronique du glycogène et un déséquilibre hormonal.

• L’alimentation : l’activation de la voie mTOR, impliquée dans l’adaptation musculaire à l’exercice de résistance, est également modulée par l’apport protéique alimentaire, en particulier par les acides aminés essentiels tels que la leucine (5).

Bénéfices du concurrent training sur le contrôle de l’inflammation (régulation par l’adiponectine)

• Le CT se révèle être un outil puissant pour la santé métabolique, grâce à son action sur les adipokines et notamment l’adiponectine. Cette hormone a un effet positif en augmentant l’oxydation des acides gras et la sensibilité à l’insuline par l’activation de ses récepteurs AdipoR1 et AdipoR2 (6).

• Le CT induit un environnement anti-inflammatoire systémique en réduisant les niveaux de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6), tout en favorisant la sécrétion d’IL-10. Cette régulation est cruciale pour l’athlète cherchant à optimiser sa récupération, mais aussi pour lutter contre l’insulino-résistance et les pathologies métaboliques.

On peut donc imaginer aussi un effet positif dans les rhumatismes inflammatoires chroniques où le contrôle de l’inflammation systémique permet de mieux contrôler la maladie ou dans la sarcopénie où des taux élevés d’IL-6 sont associés à l’immuno- sénescence.

 

Effet du concurrent training selon la population étudiée

Population âgée

Initialement décrit chez les athlètes de haut niveau, le CT a été étudié chez les personnes de plus de 65 ans. 

Effets du vieillissement

Physiologiquement, le vieillissement s’accompagne d’un déclin de la capacité cardiorespiratoire et de la fonction musculaire squelettique. Le VO_2max et le pic aérobie diminuent de 5-10 % par décade, de même que la masse musculaire (sarcopénie), et surtout la force et la puissance musculaire (dynapénie). Ce sont des facteurs majeurs de fragilité, associée au risque d’hospitalisation et de décès. 

La sarcopénie

La sarcopénie est définie par les critères européens de l’EWGSOP2 (7) (The revised European Working Group on Sarcopenia in Older People) et la première stratégie thérapeutique est fondée sur les exercices en résistance (8) Mais l’entraînement en endurance de type aérobie (AT) améliore aussi les fonctions cardiorespiratoires et musculaires chez les personnes de plus de 70 ou de plus de 80 ans, avec ou sans maladies chroniques (9). 

Efficacité du concurrent training

Naturellement, des programmes de CT ont été évalués dans cette population, afin, par exemple, de s’assurer que la réalisation des deux types d’exercice dans la même session n’entraîne pas de risque de fatigabilité sur les sessions suivantes en l’absence de récupération suffisante. La méta-analyse de Kalafi et al. (10), à partir des données de 27 études, avec des programmes comparatifs dont les séances s’échelonnent entre 3 et 10/semaine, et évalués après 12 semaines en moyenne, a montré que le CT a bien des effets bénéfiques chez les personnes de plus de 75 ans et que la réalisation des deux types d’exercice ne semble pas concurrentielle, même lors d’une même séance. 

En rhumatologie

La sarcopénie et la désadaptation à l’effort sont des phénomènes connus dans les rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC), d’où l’intérêt d’évaluer ce type d’exercice.

La polyarthrite rhumatoïde (PR)

Il s’agit de la pathologie rhumatologique la plus étudiée concernant le CT, et les données sont plutôt positives. Cependant, il n’y a pas eu d’étude explorant précisément les voies mTORc ou de l’AMPk.

• Dès 2003, Hakkinen et al. (11) avaient évalué l’intérêt d’un travail de force dans la PR en plus d’une activité physique régulière dans un groupe de patients randomisés pour l’une ou l’autre des activités. Le programme de travail en force musculaire (séances de 45 minutes deux fois par semaine) était associé à des activités d’endurance de type marche ou vélo. Le groupe contrôle recevait des conseils et des encouragements à poursuivre leurs activités d’endurance, mais sans travail de résistance associé. Le programme a duré 2 ans et concernait 70 patients atteints de PR récentes. Le travail en force permettait bien de gagner en force musculaire (19 à 54 %) comparativement au groupe ne pratiquant que l’endurance (1-31 %), et ce, aux membres supérieurs et inférieurs. L’atteinte fonctionnelle s’est aussi améliorée significativement plus dans le groupe CT. 

• Metsios et al. (12) ont évalué, dans la PR, l’effet combiné du CT sur la fonction endothéliale de 40 patients randomisés pour suivre soit un entraînement de CT pendant 6 mois, soit des conseils. Ils ont étudié, en parallèle, l’évolution de l’activité de la PR et le taux de CRP. Alors que les groupes étaient comparables au départ, la fonction endothéliale s’est considérablement améliorée dans le groupe CT. Puis les auteurs ont évalué l’effet du CT sur le risque cardiovasculaire et montré que ce type d’exercice était associé à une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire (diminution de l’indice de masse corporelle, du taux de lipides, amélioration de la VO_2max), ainsi qu’une diminution du DAS-28 et du taux de CRP.

• Le CT entraîne une modification de la composition corporelle, avec augmentation de la masse musculaire et diminution de la masse grasse, comme dans l’étude de Strasser et al., où les PR suivant un programme de CT pendant 6 mois (comparativement à un groupe contrôle sans intervention) vont augmenter leur masse musculaire de 14 %.

Enfin, aucune de ces études n’a montré que le CT induisait des poussées articulaires ou une aggravation structurale (1, 14). Il peut donc être pratiqué par les patients atteints de PR.

Les spondylarthrites

Il y a très peu de données objectives dans les spondylarthrites. 

• En 2025, De Mits et al. (15) ont évalué un programme de CT de 8 semaines avec deux séances par semaine (exercice en aérobie de 10 minutes et en anaérobie) chez 30 patients atteints de spondylarthrite axiale. Les exercices augmentaient progressivement en intensité. Il n’y avait pas de groupe contrôle. La force musculaire a été augmentée de 14,1 % (p < 0,001) et la mobilité de 14,9 % (p < 0,001). Le BASDAI et la BSMI se sont également améliorés significativement. 

C’est donc l’association du travail de mobilité avec un entraînement aérobie et de résistance qui permet d’optimiser les résultats cliniques.

L’arthrose

Dans l’arthrose, les données sont peu nombreuses et concernent surtout la gonarthrose. Les recommandations récentes de plusieurs sociétés savantes, dont la Société française de rhumatologie (16), rappellent que l’activité physique est l’un des piliers de la prise en charge de l’arthrose, mais en détaillent peu les modalités. 

• En 2011, une vaste cohorte américaine, osteoarthritis initiative, a inclus des patients débutant une gonarthrose et suivis au moins 2 ans par des questionnaires, dont le PASE (Physical Activity Scale for the Elderly), des radiographies et des IRM. Au total, 2 589 patients ont été suivis et la sévérité de l’arthrose était identique dans les différents groupes d’activité physique. Les auteurs ont montré que l’intensité de l’activité physique était corrélée à un meilleur pronostic évolutif de la gonarthrose, avec le meilleur effet dans les groupes à forte intensité. Ainsi, même le groupe d’activité modeste avait un meilleur profil évolutif que celui avec un niveau d’activité inférieur. 

• Kabiri et al. (17) ont également comparé différentes modalités de combinaisons de travail en endurance et en résistance, en montrant de bons résultats sur la qualité de vie et la force musculaire, sans pouvoir déterminer les meilleures modalités à suivre, ce qui laisse supposer qu’une adaptation personnelle est tout à fait possible.

Ainsi, les programmes intégrant des étirements, du renforcement et du conditionnement aérobie sont jugés sûrs pour les patients arthrosiques et permettent de corriger certains déficits physiques. Les programmes alliant résistance et endurance ont de très bons résultats.

 

En pratique courante

Modalités pratiques de prescription

La mise en place d’un programme d’entraînement combinant exercices de renforcement musculaire et travail aérobie doit s’inscrire dans une approche progressive et individualisée. L’objectif n’est pas la performance, mais la restauration des capacités fonctionnelles, la prévention du déconditionnement et la réduction du risque cardiométabolique. Dans le contexte pathologique, il est fondamental de s’appuyer sur les réseaux de kinésithérapeutes et d’enseignants en activité physique adaptée (APA) au travers des maisons sport-santé présentes sur le territoire. Pour ce faire, la délivrance d’une ordonnance dédiée au patient est nécessaire (Fig. 4).

Évaluation initiale

Avant toute prescription, une évaluation clinique simple permet d’adapter l’intensité et la progression du programme. Elle peut reposer sur quelques éléments facilement réalisables en consultation ou de manière plus poussée en structure de rééducation :

• niveau d’activité physique habituel,

• intensité de la douleur et présence éventuelle d’une poussée inflammatoire,

• évaluation du risque cardio-
vasculaire (calcul du SCORE2) et bilan des comorbidités,

• recherche de limitations fonctionnelles articulaires,

• évaluation fonctionnelle et estimation de la force musculaire (lever de chaise, test d’équilibre, montée d’escaliers, dynamométrie, etc.).

Organisation générale du programme (Tab. 1)

La plupart des programmes efficaces reposent sur deux ou trois séances hebdomadaires, associant travail musculaire en résistance et entraînement aérobie en endurance. Cette association peut être réalisée au cours de la même séance ou répartie sur des jours distincts. Lorsque les deux modalités sont réalisées dans une même séance, il est généralement recommandé de débuter par le travail de renforcement musculaire, suivi du travail aérobie. 

Cette organisation permet d’optimiser le recrutement musculaire et de limiter la fatigue locale.

Séance type

Une séance type comporte ainsi :

1. un échauffement de 5 à 10 minutes (mobilisation articulaire, marche ou vélo à faible intensité) ;

2. un travail de renforcement musculaire ciblant les principaux groupes musculaires ;

3. un travail aérobie continu ou fractionné ;

4. une phase de récupération avec étirements légers ou mobilisation articulaire.

La durée totale d’une séance varie généralement entre 30 et 60 minutes, en fonction des capacités du patient.

Prescription du renforcement musculaire

Le renforcement musculaire constitue un élément central du programme, notamment chez les patients présentant une sarcopénie ou une faiblesse musculaire liée au déconditionnement. Les exercices doivent cibler en priorité les groupes musculaires impliqués dans la stabilité articulaire et la fonction locomotrice : quadriceps, muscles fessiers, muscles du tronc et ceinture scapulaire.

En pratique

Les recommandations pratiques peuvent être résumées ainsi :

• deux ou trois séries de huit à douze répétitions par exercice ;

• charge modérée à élevée (≈ 60-80 % de la répétition maximale, celle-ci correspondant à la charge maximale possible, évaluée par l’encadrant en début de programme) ;

• deux ou trois séances par semaine.

Chez les patients les plus déconditionnés, le travail peut débuter avec des exercices au poids du corps, des bandes élastiques ou des machines guidées. 

La progression repose sur l’augmentation progressive de la charge ou du nombre de répétitions, en veillant à maintenir une exécution correcte et indolore.

Prescription de l’entraînement aérobie

Le travail aérobie (en endurance) vise principalement à améliorer la capacité cardiorespiratoire, souvent réduite chez les patients atteints de rhumatismes chroniques. Il contribue aussi à la réduction du risque cardiovasculaire et à l’amélioration de la fatigue. Les modalités les plus simples sont marche rapide, vélo ou natation.

En pratique

Une prescription classique repose sur :

• 20 à 30 minutes d’activité continue ;

• intensité modérée (≈ 60-75 % de la fréquence cardiaque maximale, estimée habituellement par la formule 220 – l’âge du patient) ;

• deux ou trois séances par semaine.

Chez certains patients, un entraînement fractionné de type intervalles courts (HIIT, High-Intensity Interval Training) peut être proposé, combinant une alternance de phases d’effort modéré à intense et de récupération. 

Plusieurs études confirment que des protocoles plus intenses produisent des résultats nettement supérieurs en termes de force musculaire et de capacité cardiovasculaire, sans pour autant accroître le risque d’événements indésirables (6, 13). Néanmoins, la progressivité dans la charge de travail reste de mise (7, 9).

Place de l’accompagnement nutritionnel

La réponse à l’entraînement dépend également du statut nutritionnel du patient. 

Les protéines

Une attention particulière doit être portée à l’apport protéique, notamment chez les patients âgés ou présentant une sarcopénie. Un apport quotidien de l’ordre de 1,0 à 1,2 g de protéines par kilogramme de poids corporel est généralement recommandé pour soutenir l’adaptation musculaire à l’entraînement. La répartition des apports protéiques sur la journée, notamment après les séances d’exercice, peut également favoriser la synthèse protéique musculaire.

La nutrition joue un rôle de modulateur. L’apport protéique, particulièrement la leucine, est essentiel pour stimuler mTORC1 indépendamment de la charge de travail. 

Les acides gras polyinsaturés

La supplémentation en acides gras polyinsaturés (oméga-3) est également intéressante de par sa capacité à sensibiliser la synthèse protéique musculaire. 

La créatine monohydrate

Enfin, l’utilisation de la créatine monohydrate permet de réduire l’effet de la baisse de performance anaérobie souvent observée dans les programmes de CT, permettant efficacement le maintien d’une bonne intensité pour un entraînement optimal.

 

Limites et précautions

Bien que l’exercice physique soit aujourd’hui considéré comme un élément essentiel de la prise en charge des rhumatismes, certaines précautions doivent être respectées afin d’assurer la sécurité et l’adhésion des patients.

En cas de poussée inflammatoire

Lors des phases de poussée inflammatoire, une adaptation temporaire du programme est souvent nécessaire. L’intensité des exercices peut être réduite et certains mouvements sollicitant fortement les articulations douloureuses doivent être évités. Le maintien d’une activité physique légère reste toutefois souhaitable afin de limiter la perte de capacité fonctionnelle.

Selon les atteintes articulaires

Certaines atteintes articulaires avancées peuvent nécessiter des adaptations spécifiques des exercices. Les activités à faible impact (vélo, natation, travail en décharge) sont généralement mieux tolérées dans l’arthrose des membres inférieurs ou en cas de douleurs articulaires importantes.

Selon les comorbidités

Les patients atteints de rhumatismes chroniques présentent souvent des comorbidités cardiovasculaires, métaboliques ou respiratoires. Une évaluation préalable du risque cardiovasculaire est donc recommandée, en particulier chez les patients sédentaires ou présentant des facteurs de risque. La réalisation d’un électrocardiogramme est souvent utile.

Un programme progressif

La progressivité du programme constitue un facteur clé de réussite. Une augmentation trop rapide de l’intensité ou du volume d’entraînement peut entraîner des douleurs, des blessures ou un découragement du patient (14).

Une phase initiale supervisée

Lorsque cela est possible, une phase initiale supervisée par un kinésithérapeute ou un professionnel de l’APA permet d’assurer une exécution correcte des exercices et de favoriser l’adhésion au programme.

La crainte de la douleur

Enfin, l’un des principaux obstacles reste la crainte du mouvement chez les patients douloureux. Le rôle du rhumatologue est donc également pédagogique : expliquer les bénéfices attendus de l’exercice et rassurer sur son innocuité constitue souvent une étape déterminante pour favoriser l’engagement du patient dans une pratique régulière.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.