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Série : douleurs des avant-bras chez un motocycliste professionnel

Douleurs des avant-bras chez un motocycliste professionnel

Par Dr Olivier FICHEZ, rhumatologue, traumatologie sportive au centre de rhumatologie le Saint Louis, Saint-Raphaël

Épisode 1 – Présentation du cas : « douleurs des avant-bras lors de la pratique de la moto »

DOULEURS DES AVANT-BRAS CHEZ UN MOTOCYCLISTE PROFESSIONNEL

Présentation du cas

Monsieur GP, 23 ans, motocycliste professionnel ayant des antécédents de fractures de la clavicule droite et radio-ulnaire gauche distale, pratique la moto depuis l’adolescence, puis passe professionnel à l’âge de 21 ans. Corrélativement avec son passage professionnel, et à la majoration des charges sportives, il a vu s’aggraver une sensation de tension musculaire des avant-bras lors de la pratique motocycliste qui le gêne pour terminer ses compétitions. Cette douleur disparaît dans les heures suivant son entraînement. Il décrit par ailleurs une sensation de paresthésie et de dysesthésie dans le territoire du nerf médian et du nerf ulnaire. La douleur réapparait lorsqu’il bricole sa moto et particulièrement sur les mouvements de pronation répétitive.

Texte de description obligatoire pour enregistrement mais non affiché pour l’internaute.

La réponse à cet épisode n°1 est donnée à la publication de l’épisode n°2.

Épisode 2 – L’examen clinique effectué par son médecin référent est peu parlant

Réponse à la question précédente : C. Syndrome des loges de l’avant-bras

Les examens

  • L’examen ostéoarticulaire est sans particularité.
  • Il n’existe pas de signe neuro-déficitaire tant dans le territoire du médian que du nerf ulnaire.
  • Pas de douleur osseuse radio ulnaire.
  • Pas de signe rachidien ni manifestation radiculaire.
  • Pas de douleur au test isométrique du rond pronateur.
  • La recherche de signes évoquant le syndrome de la traversée thoraco brachiale est négative en particulier le signe d’Adson est négatif.
  • Face à ce tableau, il a été demandé un bilan radiographique qui est strictement normal.
  • L’électromyographie ne montre aucun signe radiculaire ni tronculaire.
  • Le bilan biologique est normal.

Texte de description obligatoire pour enregistrement mais non affiché pour l’internaute.

La réponse à cet épisode n°2 est donnée à la publication de l’épisode n°3.

Épisode 3 – Un examen clinique plus évocateur

Réponse à la question précédente : A. Un examen clinique après effort reproduisant le vécu du sportif

On reprend donc l’examen clinique en s’aidant d’une prise manométrique répétitive mettant en jeu les loges antérieures de l’avant-bras et cette manœuvre reproduit le vécu du sportif en même temps qu’elle permet l’extériorisation d’hernies musculaires des loges antérieures de l’avant-bras.

Hernies musculaires de la loge antérieure

Par contre, les investigations échographiques et par résonnance magnétique nucléaire ne montrent aucune lésion au repos et le bilan biologique est rigoureusement normal.

Texte de description obligatoire pour enregistrement mais non affiché pour l’internaute.

La réponse à cet épisode n°3 est donnée à la publication de l’épisode n°4.

Épisode 4 – Des investigations complémentaires

Réponse à la question précédente : B. Prise de pression des loges (ne doit pas dépasser 30 mm de mercure 1 min après l’effort et doit revenir aux mesures initiales 10 min après l’effort)

L’écho-doppler après effort s’avère normal et celui-ci n’aurait été perturbé qu’en cas de piège vasculaire particulièrement potentiel au niveau de l’arcade de Struthers.

La scintigraphie au Thalium de 201 ou MIBI ne se conçoit que juste après un effort ayant reproduit le vécu du sportif.

Cette investigation est probante dans le cas de syndrome des loges des membres inférieurs unilatéraux, mais se heurte aux membres supérieurs à l’aspect bilatéral de ces lésions et au retard de fixation du produit radioactif injecté aux membres inférieurs.

Typiquement, cette scintigraphie montre une hypoperfusion juste après effort compensée par une hyperperfusion dans l’heure qui suit.

Hypoperfusion après effort

L’examen roi repose sur la prise de pression des loges, mais il est impératif d’effectuer celle-ci de manière comparative sur la loge antérieure superficielle ainsi que sur la loge antérieure profonde.

Prise de pression de la loge antérieure superficielle


Prise de pression de la loge antérieure profonde

Il existe en effet une aponévrose inconstante, mais pouvant séparer les loges antérieures superficielles des loges antérieures profondes.

Anatomie des trois loges antérieures de l’avant-bras

Il est à noter que le nerf médian est posé sur l’aponévrose profonde et que très souvent dans le cas de ces syndromes des loges s’associent des signes irritatifs du nerf médian pendant et dans les heures qui suivent l’effort inducteur.

Texte de description obligatoire pour enregistrement mais non affiché pour l’internaute.

La réponse à cet épisode n°4 est donnée à la publication de l’épisode n°5.

Épisode 5 – Proposition thérapeutique

Réponse à la question précédente : B. Aponévrectomie à ciel ouvert

Le traitement médical associant ultra-sons, étirements des loges antérieures, massages transverses s’avère être un échec puisqu’autant le tableau s’aggrave à tel point qu’en terminant un grand prix, notre pilote a à peine la force de tenir une bouteille à deux mains pour la porter à sa bouche.

Il est décidé alors un geste chirurgical, la question se posant de savoir s’il faut faire celui-ci par technique endoscopique ou par technique à ciel ouvert.

Ce syndrome de loges repose en effet sur une inadéquation entre l’augmentation du volume musculaire à l’effort et l’aponévrose rétrécie réalisant une véritable striction avec anoxie musculaire.

Ceci suppose 2 corollaires physiopathologiques :

  • augmentation du volume musculaire au-delà des 10 % physiologique ;
  • un aspect rétractile de l’aponévrose soit de type génétique soit de type acquis par microtraumatisme.

Il en est de même du nerf ulnaire qui passe lui dans l’arcade du flexeur carpi ulnaris

La discussion entre technique chirurgicale à ciel ouvert et endoscopique repose sur l’augmentation de la pression de loge selon qu’elle se situe sur la loge antérieure superficielle ou sur la loge antérieure profonde a fortiori s’il y a dissociation avec atteinte plus spécifique de la loge antérieure profonde.

Il est alors absolument nécessaire d’effectuer une aponévrectomie de l’aponévrose d’inter position entre ces deux loges.

La position du nerf médian sur cette aponévrose rend le geste endoscopique alors beaucoup trop dangereux et il faudra procéder à une technique à ciel ouvert.

Aponévrectomie à ciel ouvert

La rééducation est immédiatement entreprise en post-opératoire pour éviter les adhérences et le sport repris à 10 semaines.

Conclusion

Il s’agit d’un syndrome de loge antérieure de l’avant-bras bilatéral classique chez les motocyclistes appelé « l’arm pompe ».

L’examen clinique doit reproduire ce vécu du sportif en objectivant alors des signes irritatifs tronculaires du médian en même temps que parfois l’extériorisation de hernie musculaire.

Le seul examen complémentaire nécessaire et suffisant repose sur la prise de pression de loge initialement au repos, puis 1 minute après effort inducteur du vécu du sportif, puis 10 minutes après.

Cette pression ne doit pas dépasser 30 mm de mercure 1 minute après effort et doit revenir aux mesures initiales 10 minutes après effort.

Il s’agit d’une pathologie exclusivement expressive à l’effort réalisant une claudication des avant-bras.

Le niveau sportif et l’intensité du présent tableau justifient un traitement par aponévrectomie que l’on effectuera au niveau de l’aponévrose superficielle ainsi qu’au niveau de l’aponévrose d’inter position entre la loge antérieure superficielle et la loge antérieure profonde.

Ce pilote reprendra ses activités 6 semaines en post-opératoire et gagnera le Bol d’or 3 mois plus tard.