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Série : une hanche de sportif

Une hanche de sportif

Par le Dr Philippe Le Van (médecin à l’INSEP et référent de l’équipe de France olympique) et le Dr Jean-Marie Coudreuse (médecin du sport, pôle de médecine physique et de réadaptation, AP-HM Marseille).

Épisode 1 – Présentation du cas : « j’ai mal à la hanche »

Présentation du cas
M. C. B., 28 ans, sans antécédent particulier, coureur à pied régulier – 1 h 40 au semi-marathon et 3 h 42 au marathon – vient consulter pour une douleur de la hanche gauche de survenue progressive qui dure depuis 2 mois. Cette douleur apparaît après 10 km de course et dure 48 h après l’arrêt. Il ne ressent pas de douleur en vélo ni dans la vie courante.

Résultats définitifs

A. Une douleur en regard du grand trochanter : 2% des réponses
B. Une abduction contre résistance douloureuse : 11% des réponses
C. Une flexion contre résistance douloureuse : 4% des réponses
D. Une douleur en rotation interne passive : 84% des réponses

La réponse à cet épisode n°1 est donnée à la publication de l’épisode n°2.

Réponse à la question précédente : D. Une douleur en rotation interne passive

Épisode 2 – Un examen clinique initial peu parlant

Les examens
L’examen clinique montre des pieds normaux et des genoux axés. Une sensibilité est constatée à la mobilisation en rotation interne de la hanche, genou fléchi, mais sans provoquer la douleur ressentie en course. L’examen du rachis est sans particularité. Une radiographie du bassin de face en charge, des faux profils et des profils de Dunn sont demandés. En raison d’un échec du traitement antalgique de première intention, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et un opioïde faible sont prescrits pour une courte durée, avec prise à la demande en fonction de l’intensité de la douleur.

Pelvis x-ray

Radiographie de hanche normale

Résultats définitifs

A. Permet de différencier une lésion articulaire d’une douleur péri-articulaire : 70% des réponses
B. Ne permet pas dans ce cas d’orienter la stratégie d’imagerie : 30% des réponses
C. Ne doit pas être réalisé de manière comparative : 0% des réponses

La réponse à cet épisode n°2 est donnée à la publication de l’épisode n°3.

Réponse à la question précédente : A. Permet de différencier une lésion articulaire d’une douleur péri-articulaire

Épisode 3 – L’examen clinique devient très évocateur

L’examen clinique est essentiel, car il permet de faire la part entre des douleurs articulaires avec la prédominance de signes passifs douloureux et des douleurs péri-articulaires. Dans ce cas, on retrouve des douleurs lors des tests isométriques, à l’étirement et à la palpation du tendon concerné. On recherchera en priorité une douleur du moyen fessier, mais également du TFL et des autres tendons. Cet examen clinique permet de choisir l’imagerie. Il est comparatif, en particulier pour l’appréciation d’une limitation douloureuse des amplitudes articulaires.

Le patient revient 2 mois plus tard. Une amélioration a été constatée et il a repris ses entraînements. Il continue d’avoir parfois des douleurs, mais elles sont bien gérées par les AINS à la demande. Il consulte, car, en faisant des séances de côtes, une douleur est apparue sur la face latérale de la hanche gauche avec des douleurs surtout en montée et sur les accélérations.
Le testing de la hanche est strictement normal sans aucune gêne ou douleur lors de la flexion forcée, ni en rotation interne ni en rotation externe. Il existe une douleur en adduction forcée et en abduction contrariée, ainsi que lors du décubitus latéral gauche. Cet examen clinique permet d’éliminer une pathologie intra-articulaire de hanche et fait surtout évoquer une tendino – bursite du moyen fessier. Une échographie de la hanche et de la cuisse gauche est demandée.

L’échographie met en évidence une tendinite associée à une bursite du moyen glutéal.
Une infiltration sous contrôle échographique est effectuée, car on sait qu’elle donne d’excellents résultats dans cette indication.

Résultats définitifs

A. Une IRM : 18% des réponses
B. Une échographie : 64% des réponses
C. Une radiographie : 18% des réponses

La réponse à cet épisode n°3 est donnée à la publication de l’épisode n°4.

Réponse à la question précédente : B. Une échographie

Épisode 4 – Le tableau se complique

M. C. B. revient 3 mois plus tard. Il vient de faire un trail de 25 km avec 500 m de dénivelé au cours duquel il a fait plusieurs chutes sans gravité. La douleur de la hanche est revenue et n’a pas été soulagée par les AINS pris pendant 5 jours.
À l’interrogatoire, la douleur est revenue comme lors du premier épisode, mais, fait nouveau, il y a une douleur au niveau du mollet gauche, mise sur le compte d’une lésion musculaire. L’examen de la hanche est à nouveau normal ainsi que celui de la région péritrochantérienne. Il existe une lombalgie modérée, mais des réflexes ostéotendineux plus vifs en rotulien et achilléen du côté gauche. Une IRM lombaire est demandée.


IRM lombaire

Résultats définitifs

A. Pour déceler une lésion compressive au niveau d’une racine nerveuse par hernie discale ou autre lésion compressive : 100% des réponses
B. Pour rechercher une maladie rhumatismale : 0% des réponses
C. Pour mettre en évidence un dérangement intervertébral mineur (DIM) qui pourrait être traité par médecine manuelle-ostéopathie : 0% des réponses

La réponse à cet épisode n°4 est donnée à la publication de l’épisode n°5.

Réponse à la question précédente : A. Pour déceler une lésion compressive au niveau d’une racine nerveuse par hernie discale ou autre lésion compressive

Épisode 5 – Pour conclure

L’IRM lombaire met en évidence une hernie discale exclue, car il n’y a pas d’argument pour une lésion du mollet ou de la hanche et que l’infiltration semble avoir réglé le problème de la tendino-bursite du moyen fessier. En revanche, on est devant une lombalgie avec de discrets signes neurologiques et une douleur qui peut faire évoquer une sciatalgie.

Les pathologies de hanche se divisent globalement en deux catégories :
• Les atteintes intra-articulaires coxo-fémorales avec la présence de signes passifs à l’examen.
• Les lésions péri-articulaires.
Quand la douleur se situe dans la région trochantérienne, le premier diagnostic à évoquer est celui d’une atteinte du moyen fessier.
Dans ce cas précis, l’histoire s’est compliquée par l’apparition ultérieure d’une pathologie de compression d’une racine nerveuse par un kyste neural, ce qui est une pathologie assez rare comparée à la fréquence des hernies discales exclues.