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Journée raphaëloise 2017 – Rééducation postopératoire du ligament croisé antérieur (LCA) avec retour externe

Jean-Georges Cellier (kinésithérapeute du sport, ancien kinésithérapeute de l’Olympique de Marseille)

En préambule, il est important de préciser que cette chirurgie est souvent associée à d’autres lésions (méniscale, cartilagineuse, autres ligaments ou structures périphériques) et que chaque lésion additionnelle le conduit à une rééducation adaptée.

LA CHIRURGIE DU LCA
Il existe quatre grandes techniques de chirurgie, toujours des autogreffes :
– greffe au tendon des ischio-jambiers ;
– greffe au tendon rotulien ;
– greffe au fascia lata ;
– greffe au tendon quadricipital (surtout pour des reprises).

LE PROCESSUS DE LIGAMENTISATION
La chirurgie a remplacé le ligament par un tendon qui va progressivement se modifier :
phase 1 : colonisation cellulaire (pendant 2 mois) ;
– phase 2 : remodelage collagénique (pendant 1 an) ;
– phase 3 : maturation du collagène (pendant 1 à 3 ans) ;
– phase 4 : véritable ligament à partir de 2-3 ans.

LES PRINCIPES DE LA RÉÉDUCATION

Une rééducation simple, accessible et bien compréhensible a été développée en 6 phases (de 0 à 6 mois), dont le timing est toujours donné par le chirurgien. C’est un travail d’équipe, où les intervenants peuvent être nombreux, notamment si le sujet est sportif et professionnel. La rééducation doit être méticuleuse, le kinésithérapeute doit s’en assurer. Celui-ci adaptera au jour le jour les exercices. Il a un rôle de prévention et de surveillance des complications qui peuvent être cutanées ou inflammatoires. Le genou doit dégonfler et ne surtout pas regonfler.

LE PROGRAMME PHYSIQUE
Six mois de rééducation, c’est long dans la carrière d’un sportif, donc il faut optimiser cette période. Contrairement à l’idée reçue, six mois d’arrêt, ce n’est pas six mois avant de revenir. Ce temps doit être bien utilisé : le patient doit toujours en ressortir plus fort. Cela commence par 1 mois de repos, puis 5 mois de travail athlétique.
Le kinésithérapeute planifie un programme physique :
– développement des qualités physiques (aidé parfois par un préparateur physique) ;
– prévention avec des étirements et du gainage ;
– travail de l’autre côté pour prévenir les éventuelles blessures à la reprise ;
– travail sur la vitesse gestuelle ;
– correction des points faibles du patient.
Cette période a un grand intérêt psychologique. Plus la prise en charge est complète, plus elle répond aux exigences, quel que soit le niveau sportif du patient.

LES GRANDS PRINCIPES
Une rééducation :
• doit toujours être indolore ;
• ne doit jamais être délétère ;
• doit être adaptée et évolutive en fonction de l’état du genou, des consignes du chirurgien et de l’état psychologique du patient.

LA BIOMÉCANIQUE DU LCA
Le LCA empêchant le tiroir antérieur, la rééducation sera basée sur des techniques respectant cette biomécanique. Tous les exercices seront réalisés en chaîne fermée, les seuls exercices acceptables en chaîne ouverte seront réalisés avec un appui manuel sur la TTA (tubérosité tibiale antérieure).
Les travaux de Henning en 1985 (capteur dans le LCA in vivo) donnent des valeurs de sollicitation biomécanique du LCA lors des différents exercices de rééducation. Par exemple :
• le vélo n’applique que 7 % de contraintes (on peut donc en faire très vite) ;
• la marche avec les cannes, 14 % ;
• les demi-squat sur une jambe, 21 % ;
• la marche, 36 % ;
• la course lente, 61 % ;
• la course rapide, 89 %.

LES PHASES DE LA RÉÉDUCATION

PHASE 1 – J0 À J30
L’objectif est de retrouver le plus rapidement possible un genou sec avec glaçage, drainage manuel, drainage par contraction musculaire, déclive du membre et membre au repos. Il s’agit également de réveiller les différents groupes musculaires, en particulier le quadriceps, avec des exercices en chaîne cinétique fermée pour être le moins agressif possible. Le travail s’effectue en résistance manuelle (assez haut) associé à des techniques de facilitation neuromusculaire mettant en jeu d’autres muscles du tronc ou du pied.

Les ischio-jambiers
Pour toutes les plasties, le travail des ischio-jambiers est essentiel, puisque ils sont protecteurs du transplant. Il faut gérer les plasties utilisant les ischio-jambiers comme une lésion myo-tendineuse. Comme toute lésion musculaire, sa prise en charge doit en être très précoce pour permettre une cicatrisation de qualité. La rééducation doit être guidée, contrôlée. Elle est manuelle avec des exercices isométriques, excentriques puis concentriques.

Cicatrisation des lésions des ischio-jambiers
• De J0 à J4 : Phase de détersion de la zone lésionnelle ;
• À partir de J4 : Reconstruction, mais de manière non orientée ;
Trois facteurs sont essentiels pour activer la cicatrisation et la rendre de qualité :
la vascularisation : il faut avoir une activité musculaire dynamique ;
l’innervation : il faut stimuler le muscle ;
la traction : par contraction ou étirement.

Mobilité articulaire et récupération des amplitudes
Travail manuel par mobilisation active-aidée, arthro-moteur, mobilisation active dès que possible.
L’extension est retrouvée par des mobilisations manuelles, des étirements de la chaîne postérieure ainsi que par des postures musculaires. Jamais d’hyperextension.
Sont également utilisés des mobilisations de la rotule, des massages, des étirements progressifs, des chaines antérieures et postérieures et de la piscine quand la cicatrisation est bonne.

Electrostimulation
Elle va intéresser le quadriceps, au début avec co-contraction des ischio-jambiers, et très vite elle est réalisée en position debout, genou légèrement fléchi.

La marche
Avec l’attelle, des exercices de montées sur pointe du pied permettent de faire travailler le mollet. Une fois l’attelle enlevée (dès que le quadriceps verrouille bien le genou), le kinésithérapeute doit être attentif et accompagner le travail de la marche : exercices de passage d’obstacles, de passage du pas, déroulé du pied. C’est un travail très important pour la mise en confiance du patient.
L’objectif est de retrouver très vite une marche sans claudication.

PHASE 2 – 1 À 2 MOIS
Le patient marche normalement, le quadriceps est fonctionnel, le genou est sec ou presque. L’objectif principal est le renforcement musculaire.

Le vélo
À la 3 ou 4ème semaine, le vélo peut être débuté, avec une résistance nulle au départ (sans cale-pied, selle très haute pour avoir une bonne amplitude sur le genou). Puis, on augmente progressivement :
• la résistance pour le travail musculaire ;
• la vitesse pour le travail neuromusculaire ;
• la durée du pédalage pour l’endurance musculaire et le travail athlétique.
En jouant sur ces trois paramètres, le patient est rééduqué et réathlétisé.
Le renforcement se fait beaucoup sur le quadriceps, en chaine cinétique fermée sur tous les modes de contraction (isométrique, concentrique, excentrique, dynamique). On travaille sur le poids du corps, en bipodal, unipodal, puis avec des charges additionnelles (marche variée, escalier, presse, rameur,…).

Les plasties au tendon rotulien
Il faut y aller beaucoup plus doucement et ne surtout pas générer de douleur ou d’inflammation lors du travail quadricipital. Il s’agit de bien surveiller le genou, pour vérifier qu’avec l’augmentation des contraintes il n’y ait pas de réaction inflammatoire.

Les muscles rotateurs
A cette phase, on travaille également les muscles rotateurs du genou en isométrie sans créer de rotation et un travail proprioceptif (pieds au sol, yeux ouverts puis fermés). Les plans instables sont utilisés dans un second temps.
Les pratiques préconisées sont : marche rapide, marche arrière, sorties longues en nature, travail d’escalier. S’il y a un déficit d’amplitude l’accent sera mis sur les mobilisations manuelles (étirements, plans de glissement).

Les conseils au patient
Sur le plan athlétique le patient peut faire :
• de la musculation du haut du corps ;
• des circuits training ;
• des abdos ;
• du gainage.
Par contre, le travail cardio est réalisé en rééducation.

PHASE 3 – 2 À 3 MOIS
Le travail musculaire est augmenté : force, vitesse gestuelle, renforcement du quadriceps et des ischio-jambiers. Le travail en chaîne de propulsion est initié, avec plus de tonicité au niveau de l’appui, des contrastes de charge, du travail de la force explosive et l’endurance musculaire. Les plans instables peuvent être utilisés pour la proprioception. Les exercices augmentent progressivement en difficulté, et ce jusqu’à 6 mois.

PHASE 4 – 3 À 4 MOIS
Selon le chirurgien et l’état du genou, la course dans l’axe peut être autorisée (parfois seulement à 4 mois, en attendant, on fait plus d’intensité de vélo, marche rapide, exercices en charge, …).
La course est un acte de kinésithérapie. Il y a une différence entre « pouvoir courir » et « bien courir ». Bien courir = courir sans compensation, avec fluidité, tonicité et relâchement. Pour y arriver, il faut que le kinésithérapeute ait fait des exercices préparatoires (en charge, en travail excentrique…), en course lente au départ à 8-12 km/h pour un travail athlétique. Sont associés des sauts dans l’axe (horizontaux et verticaux), avec un travail de force et de tonicité à l’impulsion et un travail excentrique à la réception.

PHASE 5 – 4 À 5 MOIS
Les courses sont augmentées avec des modalités de vitesse qui vont se rapprocher progressivement du sprint (courses tractées, augmentation de la vitesse gestuelle). Une augmentation progressive des exercices freinateurs est également réalisée. Le travail de saut se poursuit pour la force et la coordination notamment avec la pliométrie (sauts en contrebas), puis les sauts sur plans instables.

PHASE 6 – 5 À 6 MOIS
Les activités désaxées (course rotatoires, slalom, contacts, voix, couleurs…) sont très souvent autorisées à ce stade afin de remettre le patient à un niveau de contrainte suffisante.

RÉFLEXION SUR LE MATÉRIEL
Le matériel est essentiel, notamment par rapport à la stabilité. Il est important de bénéficier d’un chaussage adapté par exemple pour avoir une bonne adhérence (ex : bons crampons) en particulier à la reprise.

CONCLUSION
Pour ces plasties, les délais sont peu importants (6 à 9 mois, 9 mois pour les rugbymen). C’est le travail réalisé durant cette période qui compte :
• mise en confiance ;
• bonne valeur musculaire ;
• bonne protection.
La qualité du travail doit être validée par le kinésithérapeute avec le maximum de sécurité possible. Le chirurgien est le maitre d’œuvre, les médecins sont les garants d’une évolution harmonieuse en vérifiant et contrôlant tous les épisodes qui peuvent intervenir. Le kinésithérapeute est au centre de la prise en charge. Il va harmoniser et orchestrer les différentes étapes.