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Thérapeutique

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Infiltrations électroguidées en rhumatologie du sport : Une technique efficace

En passant

En France, ces repérages par électro-stimulation se sont généralisés dans les années 90 et c’est au cours d’une discussion avec nos amis anesthésistes que nous est venue l’idée d’utiliser cette technique à visée thérapeutique infiltratoire.

UNE TECHNIQUE ANCIENNE…

C’est Von Perthes, en 1912, qui est le premier à décrire cette technique, mais ce n’est qu’à Magora, en 1969, que l’on doit d’avoir montré son efficacité dans le cadre des blocs obturateurs. Cet auteur a, en effet, mis en exergue, lors des techniques d’anesthésie par blocs obturateurs, la supériorité de ce repérage par électro-stimulation comparativement au repérage radiologique ou anatomique simple. En France, ces repérages par électro-stimulation se sont généralisés dans les années 90 et c’est au cours d’une discussion avec nos amis anesthésistes que nous est venue l’idée d’utiliser cette technique à visée thérapeutique infiltratoire.

RAPPEL BIOPHYSIQUE

La notion fondamentale suppose qu’un nerf est “excitable” électriquement et qu’il existe une quantité minimale de courant nécessaire au déclenchement de l’influx nerveux.

La quantité de courant s’exprime en coulombs et résulte du produit de l’intensité exprimée en ampères par la durée en secondes : un coulomb est égal à un ampère par seconde.

Deux notions biophysiques sont à retenir : 

  • la rhéobase est l’intensité minimale à la propagation de l’influx pour un courant de durée infinie ; 
  • la chronaxie est la durée de stimulation nécessaire à déclencher l’influx avec une intensité égale à deux fois la rhéobase.

La clé du problème chez les mammifères repose sur le fait que les chronaxies sont différentes selon que l’on a à faire à des fibres longues sensitives ou motrices de gros calibre.

Les fibres sensitives de petit calibre ont des chronaxies plus longues que les fibres motrices myéliniques de gros calibre, c’est donc dire qu’il est possible de stimuler les fibres motrices avec des chronaxies courtes permettant alors de générer une contraction musculaire sur le territoire moteur du nerf sans pour autant générer de stimulation sensitive et donc sans pour autant induire de réaction douloureuse.

Une autre notion de biophysique importante résulte du fait que la quantité de courant nécessaire au déclenchement de l’influx est inversement proportionnelle au carré de la distance. Ainsi, plus l’aiguille est proche de la fibre motrice, plus la stimulation motrice serait importante et la quantité de courant pour la déclencher sera moindre.

Il est donc clair que la neurostimulation va permettre de s’approcher très finement du nerf moteur en mobilisant l’aiguille dans les trois plans et en baissant progressivement d’intensité.

Par ailleurs, la quantité de courant étant quatre fois moins importante à la cathode qu’à l’anode, c’est par la cathode que s’effectue l’électro-stimulation.

Figure 1 – Neuro-stimulateur de type Neurostim 220.

EN PRINCIPE, LE MONTAGE REPOSE SUR… 

Le neuro-stimulateur

Sur la figure 1, le neuro-stimulateur est de type Neurostim 220, mais il en existe d’autres, et qui vont permettre de dispatcher une impulsion électrique et rythmique.

Le potentiomètre doit avoir une croissance linéaire car la variation des tissus peut varier de 1 à 20, ceci suppose qu’une variation de 50 % du potentiomètre entraîne une variation de 50 % de l’intensité.

La durée de stimulation doit être brève, de 0,05 mls à 0,1 mls. La fréquence de stimulation est de 1 Hertz, c’est-à- dire une fois toutes les secondes, matérialisée par un bip sonore, en même temps qu’une petite lumière verte qui s’allume sur ce Neurostim. 

Les aiguilles

Il en existe de diverses longueurs et celles-ci vont répondre à une double finalité : 

  • la stimulation électrique, le câble permettant de relier l’aiguille au stimulateur et induire l’impulsion électrique (Fig. 2), cette aiguille se comporte par ailleurs comme une électrode unipolaire n’induisant une stimulation qu’à son extrémité ; 
  • l’infiltration, la canule permettant de relier la seringue à l’aiguille.

Figure 2 – Les aiguilles répondent à une double finalité (électrique et infiltratoire).

Le montage final repose donc sur (Fig. 3) :

  • l’aiguille reliée à l’électro-stimulateur par la cathode, l’anode étant collée à la peau de l’épaule opposée grâce à une pince crocodile permettant le passage du courant ; 
  • l’aiguille reliée à la seringue par la tubulure permettant d’injecter le corticoïde.

Figure 3 – Le montage final.

L’utilisation pratique repose sur une réponse objective musculaire à la stimulation motrice qui ne nécessite pas la coopération du patient et qui est beaucoup moins potentiellement agressive que la recherche de paresthésies. Elle entraîne une réponse motrice correspondant au territoire innervé supposant une connaissance anatomique que l’opérateur attribuera au nerf recherché.

Nous utilisons des gants stériles, certes par souci d’asepsie, mais surtout pour éviter de faire masse.

NOTRE CHAMP D’EXPÉRIENCE : LES LÉSIONS NEUROTRONCULAIRES DE L’ÉPAULE

Le nerf sus-scapulaire naît de la C5 et C6 (Fig. 4) et s’oriente en bas et en dehors pour pénétrer dans l’épaule par une première porte, l’échancrure coracoïde.

Figure 4 – Position du nerf sus-scapulaire.

Cette échancrure coracoïde (Fig. 5) est taillée en U et fermée par un ligament, le ligament coracoïdien, qui va réaliser une première source d’agression du nerf. Le nerf distribue alors deux faisceaux moteurs au niveau du muscle sus-épineux, puis s’oriente vers le bas pour pénétrer dans la fosse sous-épineuse par une deuxième porte, l’échancrure spino-glénoïdienne (Fig. 6) fermée, elle aussi, par un ligament, le ligament spino-glénoïdien qui va réaliser une deuxième source potentielle d’agression. Le nerf distribue alors deux rameaux moteurs au niveau du muscle sous-épineux.

Figure 5 – L’échancrure coracoïde.

Figure 6 – L’échancrure spino-glénoïdienne.

Il existe ainsi deux sources potentielles d’agression. Une première se situe au niveau de l’échancrure coracoïdienne, elle est responsable alors dans les formes complètes d’une atrophie qui touchera les sus-épineux et le sous-épineux (Fig. 7).

Figure 7 – Les sources potentielles d’agression.

L’électro-stimulation du nerf sus-scapulaire dans l’échancrure coracoïdienne entraînera, si la dégénérescence wallérienne n’a pas été trop importante, une contraction synchrone à l’électro-stimulation du sus-épineux et du sous-épineux.

Le deuxième piège potentiel se situe au niveau de l’échancrure spino-glénoïdienne qui ne génèrera une atrophie dans les formes complètes qu’au niveau du sous-épineux. L’électro-stimulation du nerf dans l’échancrure spinoglénoïdienne, si la dégénérescence wallérienne n’a pas été trop importante, ne génèrera une contraction synchrone à l’électro-stimulation qu’au niveau du seul sous-épineux.

Notre population de sus-capulaires infiltrés touche quasi exclusivement des sportifs de haut niveau : 

  • le volley-ball était aux premières loges avec 12 joueurs dont 5 filles et 7 garçons, tous internationaux :

– chez les hommes : 4 Français, 1 Russe, 1 Cubain, 1 Tchèque ;

– chez les filles : 2 Françaises, 1 Azerbaïdjanaise, 1 Italienne, 1 Suédoise ; 

  • trois handballeurs de niveau national ; 
  • un surfeur de grosses vagues, et ceci a son importance car il s’entraînait avec des gants palmés utilisés chez les body boarder, majorant l’agression scapulaire ; 
  • un tennisman de coupe Davis ; 
  • un base-balleur américain évidemment pitcher ; 
  • un pilote professionnel sur le circuit mondial en 125 cm3.

L’énorme critique de notre étude repose sur le caractère très hétéroclite supposant une dissémination de par le monde de ces sportifs de haut niveau et un maillon faible de par l’évaluation clinique à long terme compte tenu des distances, la communication s’effectuant par téléphone, par mail ou par voie de presse.

Dans cette série, seul un volleyeur international espoir a dû interrompre sa carrière après un geste chirurgical.

TECHNIQUE DU BLOC SUS-SCAPULAIRE À L’ÉCHANCRURE CORACOÏDIENNE

La sportive (Fig. 8) est assise, bras au corps, coude replié, avant-bras posé sur la cuisse, corps légèrement penché en avant.

Figure 8 – Position de la patiente, technique du bloc sus-scapulaire à l’échancrure coracoïdienne.

Le repérage du point d’injection de l’échancrure coracoïdienne s’effectue en traçant en un premier temps la ligne de l’épine de l’omoplate. En un second temps, par le milieu de cette épine de l’omoplate, on tire une parallèle aux épineuses et on obtient 4 angles. On tire alors une bissectrice de l’angle supéro-externe et le point d’injection se situe à 2,5 cm sur cette bissectrice (Fig. 9).

Figure 9 – Repérage du point d’injection, technique du bloc sus-scapulaire à l’échancrure coracoïdienne.

L’aiguille est alors enfoncée perpendiculairement à la peau sur 5 ou 6 cm jusqu’au contact osseux, on se retire alors légèrement puis sous électro-stimulation on s’oriente prudemment vers le haut jusqu’à déclencher la réaction motrice qui reposera alors sur une contraction synchrone du sus et du sous-épineux pour une intensité de 10 milliampères, la réaction motrice disparaît, on remobilise alors l’aiguille jusqu’à voir réapparaître cette réaction motrice. On diminue alors le courant pour arriver progressivement à une stimulation pour 1 à 2 milliampères. Les anesthésistes procèdent fréquemment alors à une petite injection d’anesthésique qui amène à une disparition en quelques secondes de la réaction motrice mais ceci nous paraît superflu car à 1 milliampère le rapprochement est tel entre l’aiguille et le nerf que ceci permet d’injecter directement le corticoïde.

Les contre-indications spécifiques sont doubles : 

  • antécédents de pneumothorax, 
  • pose d’un pace-maker, la stimulation pouvant interférer avec celui-ci.

Les complications sont doubles :

  • injection intra artérielle compte tenu de la proximité de l’artère sus-scapulaire mais ceci a beaucoup plus de conséquence pour les anesthésiques compte tenu de la nature du produit injecté que pour les corticoïdes en rhumatologie du sport ;
  • induction d’un pneumothorax lors de techniques trop agressives. Les sources d’échec, outre le défaut technique, sont essentiellement le fait de formes très évoluées avec importance de la dégénérescence wallérienne rendant illusoire toute technique d’électo-stimulation du nerf sus-scapulaire.

TECHNIQUE DU BLOC SUS-SCAPULAIRE À L’ÉCHANCRURE SPINOGLÉNOÏDIENNE

La patiente est dans la même position mais le repérage est différent (Fig. 10).

Figure 10 – Repérage du point d’injection, technique du bloc susscapulaire à l’échancrure spino-glénoïdienne.

Sur cette même épine de l’omoplate, on se place à l’union des deux tiers interne et du tiers externe et on pique perpendiculairement la peau au-dessus de l’épine de l’omoplate. Après contact osseux, on recule l’aiguille et, sous électro-stimulation selon la même méthode que précédemment, on s’oriente en dehors et en bas, provoquant alors une contraction du seul muscle sous-épineux lorsqu’on se rapprochera du nerf sus-scapulaire.

PIÈGE NEUROLOGIQUE CLASSIQUE DE L’ÉPAULE : LE NERF DE CHARLES BELL

Le nerf de Charles Bell entraîne une atrophie du grand dentelé responsable du classique scapula alatum (Fig. 11) entraînant un décollement du bord spinal de la scapula et que nous avons rencontré avec une certaine fréquence dans le cadre du sport de haut niveau.

Figure 11 – Syndrome scapula alatum.

Pour autant, cette technique devrait pouvoir répondre aux classiques repérages par blocs scaléniques des anesthésistes.

Nous n’avons jamais procédé à une technique infiltratoire à ce niveau. En revanche, il est évident que la dangerosité du piège au niveau de la 2<sup>e</sup> côte est une contre-indication de tout geste local.

AUTRES PIÈGES NEUROLOGIQUES 

Au niveau des membres supérieurs

Notre expérience des autres pièges neurologiques infiltrés par cette technique aux membres supérieurs se situe au coude.

Au niveau du nerf médian

Il y a trois localisations classiques (Fig. 12) :

  • les pièges au niveau de l’expansion aponévrotique du biceps, 
  • les pièges au niveau de l’arcade du rond pronateur, 
  • les pièges au niveau de l’arcade du fléchisseur commun superficiel.

Figure 12A – Anatomie médian synthèse.

Figure 12B – Schéma d’anatomie du neuro médian, arcade fléchisseur.

C’est au niveau de cette dernière arcade, dont le repérage anatomique est beaucoup plus complexe que l’expansion aponévrotique du biceps ou que l’arcade du rond pronateur, que nous avons utilisé ces techniques d’électro-stimulation permettant alors une contraction synchrone aux stimulis électriques du fléchisseur du 1, du 2 et du 3.

Nous avons souvent rencontré cette pathologie en association à un syndrome de loge : 

  • soit un syndrome de loge non opéré, l’irritation neurotronculaire étant quasi constante du fait de la pression intra-musculaire augmentée ou parfois induite par une hernie musculaire comme ici sur cette image (Fig. 13).
  • soit, le plus souvent, dans les suites d’aponévrotomie qui, pour nous, ne peuvent être que chirurgicales à ciel ouvert tant la proximité de l’aponévrose et du nerf médian expose à un risque neurologique majeur (Fig. 14) qui nous semble contre-indiquer des techniques percutanées.

Figure 13 – Syndrome de Loge non opéré.

Figure 14 – Les pièges du médian sous l’arcade du fléchisseur et son association à un syndrome de loge.

Il est, bien sûr, tout à fait compréhensible que, dans les suites d’aponévrotomie à ciel ouvert, puisse persister une cicatrice fibreuse au niveau du fléchisseur commun superficiel justifiant alors un geste infiltratoire après repérage par électro-stimulation.

Au niveau du nerf radial

(Fig.15)

Figure 15 – Schéma d’anatomie du nerf radial.

C’est essentiellement la branche musculaire qui est concernée avec certes des pièges potentiels : 

  • au niveau de l’extenseur radiali carpi brévi ; 
  • au niveau de la tête radiale ; 
  • au niveau d’une arcade vasculaire ; 
  • surtout au niveau de l’arcade de Froshe, où l’on retrouve ces compressions.

L’arcade de Froshe repose sur une structure fibreuse présente dans 60 % des cas au niveau des deux faisceaux du court supinateur qui comprime la branche musculaire motrice du nerf radial.

Le repérage par électro-stimulation va alors générer une réaction motrice du radial essentiellement du cubital postérieur qui est extenseur et adducteur du poignet sans réaction de l’ERCB et de l’ERCL puisque les rameaux moteurs de ces muscles sont libérés en amont de l’arcade de Froshe.

Au niveau du nerf cubital

(Fig 16, 17, 18)

Figure 16 – Schéma du piège cubital antérieur.

Figure 17 – Arcade du court supinateur.

Figure 18 – Le piège peut se situer au niveau de l’espace rétroépithrocléen par le biais du ligament arqué.

Les trois pièges classiques : 

  • au niveau de l’arcade de Sthruter, différente du ligament de Sthruter, résultant d’une expansion aponévrotique du triceps en amont de l’épithroclée ; 
  • au niveau de l’espace rétroépithrocléen par le biais du ligament arqué ; 
  • au niveau de l’arcade du cubital antérieur.

Nous n’avons jamais effectué cette technique d’électro-stimulation dans le cadre de ces pièges dont le repérage ana tomique est simple et ne justifie pas cette technique. 

Au niveau des membres inférieurs

Les pièges du nerf saphène interne au canal de Hunter

Cette technique est de peu d’intérêt d’abord du fait d’une certaine dangerosité, compte tenu de la proximité de l’artère fémorale, mais surtout parce qu’il s’agit d’un nerf sensitif responsable de dysesthésies de la face interne de la jambe.

Nous effectuons ces techniques infiltratoires locodolenti, nous n’en avons rencontré que dans les associations lésionnelles avec les lésions d’adducteur chez les footballeurs.

Les atteintes du nerf fibulaire sont plus intéressantes

(Fig. 19)

Figure 19 – Le nerf fibulaire.

Non pas tant les atteintes du fibulaire commun lors de son passage en écharpe le long du col du péroné dont l’injection ici effectuée par électro-stimulation (Fig. 20) ne se justifie pas tellement cette technique est aisée par repérage anatomique. Plus intéressantes sont les atteintes du nerf fibulaire superficiel à son émergence des péroniers latéraux et que nous rencontrons : 

  • soit dans les conflits par le biais de chaussures à tige montante ; 
  • soit dans les suites d’aponévrotomie pour syndrome de loge (à ciel ouvert, la cicatrice étant relativement conséquente (Fig. 21 et 22) ou dans les suites d’une endoscopie selon la technique de Turnispeed exposant alors sur la cicatrice inférieure à un risque de cicatrice scléreuse).

Figure 20 – Injection par électrostimulation.

Figure 21 – Aponévrotomie à ciel ouvert pour syndrome de loge.

Figure 22 – Le piège neuro-tronculaire du nerf sural.

Le repérage par électro-stimulation va alors entraîner une contraction synchrone aux stimuli des éverseurs du pied. On pourrait, dans cette indication, utiliser également les techniques à chronaxie plus longue mettant en jeu une stimulation des fibres sensitives provoquant alors des dysesthésies et paresthésies de la face dorsale du pied.

Au niveau du nerf sural

Ils ne justifient pas une telle technique car le repérage anatomique loco dolenti se situe toujours à la jonction musculo-aponévrotique du mollet et font le plus souvent suite à une cicatrisation fibreuse post-tennis legg.

PERSPECTIVES POTENTIELLES POUR LES INFILTRATIONS FORAMINALES

Les infiltrations foraminales s’effectuent actuellement sous geste radio-guidé et supposent une infrastructure lourde.

L’hypothèse serait qu’une électro-stimulation, cette foisci radiculaire, génère une réaction motrice dans le territoire L4/L5 ou S1.

Nous nous proposons d’effectuer une petite série dans les années à venir de cette technique d’électro-stimulation lors d’atteinte radiculaire foraminale sous contrôle radioscopique puisque nous disposons de cette infrastructure qui permettrait de valider ces techniques et qui représenterait, à notre sens, un plus conséquent pour le rhumatologue de ville, l’investissement d’un électro-stimulateur étant de l’ordre de 100 fois moindre que celui d’une scopie numérique non obstant la surface foncière inhérente à l’installation de l’appareillage.

Epitrochléite : Comment j’infiltre ?

Dr Jacques Parier (Clinique des Mausssins, Paris)
Le traitement de la pathologie des épitrochléens et des épicondyliens du coude est sujet à controverse. QUAND INFILTRER ? Pour certains, et cela est particulièrement valable pour l’épicondylite, les infiltrations n’ont aucune utilité puisqu’il existe fréquemment une récidive et qu’il s’agit d’une … Lire la suite Lire la suite