Accueil / Autres spécialité / Autres / Activité sportive de plein air – Formation tumorale au niveau de la conjonctive : à propos de 2 cas cliniques

Activité sportive de plein air – Formation tumorale au niveau de la conjonctive : à propos de 2 cas cliniques

Dr Pierre Frances (Médecin généraliste, Banyuls-sur-Mer)

Quel est votre diagnostic ?

CAS N° 1

Nous voyons Henri, 65 ans, patient qui, depuis qu’il est à la retraite, pratique la voile
de manière intensive. Il consulte car son épouse a remarqué depuis quelques mois la présence d’une anomalie au niveau de la conjonctive d’un de ses yeux (l’œil droit). L’examen clinique de ce dernier permet de retrouver une masse de couleur blanc-jaune sur la conjonctive, et à proximité de la cornée (Fig.1).

Figure 1 – Pinguécula de l’oeil droit chez un patient de 65 ans.

CAS N° 2 

Aurélie, 34 ans, est une adepte de la planche à voile. Durant l’été, elle prend un congé sans solde pour pouvoir pratiquer cette activité qu’elle affectionne particulièrement. Or, depuis 48 heures, elle présente une gêne au niveau de son œil gauche. En fait, Aurélie ressent une sensation de prurit modéré de cet œil, de corps étranger (comme un grain de sable), et a objectivé un larmoiement. L’examen clinique de cette patiente permet de retrouver la présence d’une formation de couleur blanc-jaune mise en relief par des vaisseaux conjonctivaux (Fig. 2). Cette tuméfaction est située, comme dans le premier cas, à proximité de la cornée.

Figure 2 – Pinguéculite de l’œil gauche chez une patiente de 34 ans.

QUESTIONS

À quels diagnostics devez-vous penser ?
Quel diagnostic différentiel peut être évoqué ?

LE DIAGNOSTIC

Si nous reprenons ces cas cliniques, nous pouvons noter la présence d’une masse qui, dans les 2 cas, présente les mêmes caractéristiques :

  • elle est papulo-nodulaire ;
  • sa localisation est la même : la conjonctive bulbaire de la région interpalpébrale ;
  • la couleur est identique : blanc-jaune ;
  • elle s’est développée chez deux sujets qui pratiquent une activité  sportive en rapport avec la mer, et qui entraîne une exposition solaire importante.

En fait, la description clinique correspond à une pinguécula dans les deux cas. Le terme pinguécula provient du latin pinguiculus qui signifie “potelé”.
Pinguis a une définition plus imagée : le gras. En fait, la pinguécula apparaît comme une tache de graisse ; aspect qui a conduit à cette dénomination.
Dans le second cas (Aurélie), la présence de vaisseaux dilatés tout autour de cette formation doit faire évoquer une inflammation de cette formation : la pinguéculite.

Quel diagnostic différentiel doit être évoqué ?

En fait, il existe une autre tuméfaction qui présente des caractéristiques similaires : le ptérygion.

Étymologiquement, ptérygion signifie “petite aile” (en latin pterygium et pterugion en grec). Il s’agit d’une formation développée en triangle (d’où cette notion d’aile) à partir de la conjonctive bulbaire, et qui envahit toute la cornée (Fig. 3).
La lésion se caractérise par une croissance fibrovasculaire (dont l’extension est d’au moins 2 mm) de la partie antérieure de la cornée à partir d’une zone où le fer se dépose (ligne de Stocker).

Figure 3 – Ptérygion de l’œil gauche chez un patient.

Sa croissance serait due à une altération de la membrane de Bowman de la cornée qui fournit les conditions nécessaires à ce développement.
Le développement excessif du ptérygion au niveau de la cornée peut conduire à des problèmes visuels, ou un astigmatisme.
Pour certains auteurs, le ptérygion représenterait une phase évolutive de la pinguécula.

DISCUSSION 

La pinguécula se définit comme une tumeur de la conjonctive fréquente qui se caractérise par des dépôts amorphes sous-épithéliaux.
Cette formation se développe au niveau de la conjonctive bulbaire (Fig. 4). Elle est adjacente au limbe sur sa partie temporale ou nasale. Il existe une certaine “fidélité” dans son développement, qui reste compris dans la zone 9 h/3 h de la conjonctive bulbaire. On rencontre le plus souvent cette anomalie chez les patients âgés de plus de 60 ans.

Figure 4 – Anatomie de l’œil.

Un lien entre cette anomalie et la présence chez les patients d’une mutation du gène a été démontré. Un lien a également été retrouvé entre cette anomalie et les patients ayant un trouble du métabolisme du cholestérol.

La taille de la pinguécula varie. Elle peut devenir importante, mais son développement reste lent. La région du limbe est la région où de nombreux processus dégénératifs et tumeurs se développent. En fait, le limbe est une zone dépourvue d’épithélium conjonctival à mucus et l’épithélium conjonctival est une structure vascularisée. Cette partie de l’œil est celle où des cellules souches assurent le renouvellement cellulaire. De ce fait, le turnover est important au niveau du limbe ; élément qui permet de comprendre les conséquences d’une éventuelle atteinte de cette partie.

De plus, ce renouvellement peut être la source de nombreuses modifications structurales cellulaires, dont le carcinome in situ reste l’expression la plus commune. D’autre part, compte tenu de sa localisation, cette partie est également celle qui est la plus exposée aux traumatismes externes, mais aussi au soleil.

En conséquence, une forte exposition aux UV favorise une dégénérescence plus rapide du chorion conjonctival. La pinguécula reste à ce titre une des pathologies les plus révélatrices de cette exposition. En fait, cette formation résulte d’un processus lié à plusieurs types d’expositions :

  • L’exposition solaire comme nous l’avons expliqué précédemment.
  • L’exposition au vent.
  • L’exposition aux poussières.

Cette pathologie résulte de l’accumulation d’élastose sous-épithéliale (qui ne doit pas être confondue avec des xanthomes, qui sont des dépôts de graisse).

Caractéristiques cliniques 

Le plus souvent, la pinguécula est asymptomatique. Cependant, dans certaines situations, il existe une inflammation et les vaisseaux de la partie adjacente de la conjonctive peuvent devenir plus apparents (du fait de leur dilatation) : la pinguéculite. L’inflammation est favorisée par le relief de la pinguécula : phénomène qui induit parfois des réactions mécaniques. Dans le cas d’une pinguéculite, le patient devient symptomatique (comme dans le 2e cas). Dès lors, on peut noter un prurit, un larmoiement, et une sensation de corps étranger comme dans les conjonctivites.

Caractéristiques histologiques 

On retrouve, lors de l’analyse de cette formation, une dégénérescence élastosique. Ainsi, on note une élastose actinique en bande et parfois une hyalinisation secondaire qui peut s’accompagner d’une calcification de cette zone. Le revêtement sus-jacent est atrophique, acanthosique ou parfois dyskératosique. Il est également possible d’objectiver une réaction granulomateuse autour de l’élastine. On parle alors de granulome actinique. En revanche, on ne note pas de prolifération cellulaire ; élément témoignant de l’absence de caractère malin de cette pathologie.

Le traitement 

Le plus souvent, nous nous abstenons de tout traitement compte tenu du caractère bénin de cette lésion. Cependant, dans le cas d’une inflammation de ces unités chez les patients (cas de notre seconde patiente), il est possible d’administrer un traitement local avec des corticoïdes topiques. Une intervention est donc possible :

  • chez les patients qui portent des lentilles de contact et qui éprouvent une gêne  permanente ;
  • chez les patients qui présentent des manifestations inflammatoires persistantes malgré le recours à des traitements symptomatiques.

Quels sont les conseils à prodiguer à nos sportifs ? 

Il faut recommander avant tout une protection solaire et insister sur l’intérêt du port de lunettes de soleil qui réduisent l’action des UVB et des UVA. De plus, les lunettes évitent le contact direct avec les poussières (fréquent lors de la pratique de ces sports), mais aussi du vent qui peut projeter du sable à la surface de l’œil. Par ailleurs, certains auteurs recommandent à titre préventif d’humidifier les yeux au moyen de larmes artificielles.

Pour en savoir plus

1. Kanski JJ. Précis d’ophtalmologie clinique. Éd. Elsevier Masson 2012.
2. Kim TH, Chun YS, Kim JC. The pathologic characteristics of pingueculae on autofluorecence images. Korean J Ophthalmol 2013 ; 27 : 416-20.
3. D’Hermies F, Meyer A, Sam H et al. Inflammation d’une pinguécula chronique. Journal Français d’ophtalmologie 2002 ; 25 : 979-82.
4. Mandava S, Sweeney T, Guyer D. Atlas de poche d’ophtalmologie. Éd. Flammarion Médecine-Sciences 2001.
5. Lang GK. Atlas de poche en couleurs. Ophtalmologie. Éd. Maloine 2002.
6. Asokan R, Venkatasubbu RS, Velumuri L et al. Prevalence and associated factors for pterygium and pinguécula in a South Indian population. Ophthalmic Physiol Opt 2012 ; 32 : 39-44.