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Cas clinique : une thyroïde malmenée

Dr Paule Nathan (Endocrinologue, Paris)

Lors d’une consultation

Lola, adolescente de 17 ans pratiquant le tennis, consulte avec ses parents pour avis concernant sa thyroïde. Elle avait présenté deux ans auparavant, quelques jours après l’impact direct d’une balle de tennis, une douleur au point d’impact et une tuméfaction à la base du cou. L’échographie cervicale avait révélé la formation d’un kyste thyroïdien liquidien pur. Une simple évacuation à l’aiguille fine avait permis la réduction du kyste. Sur cette échographie était notifiée la présence d’un tissu thyroïdien légèrement hypoéchogène pouvant orienter vers une thyroïdite. Le bilan hormonal était revenu à la normale. À noter la notion de dysthyroïdie chez sa mère et sa grand-mère maternelle.
La consultation actuelle est motivée par une sensation de serrement du cou associée à des coups de pompe. La sensation de serrement du cou est apparue quelques mois après le traumatisme. À l’examen, la thyroïde est sensible à la palpation et Lola présente des acroparesthésies des mains avec sensations de lourdeurs des bras en fin de nuit. Le bilan confirme la thyroïdite du fait de la positivité des anticorps antithyroïdiens. La TSH est légèrement augmentée, à 7 mUI/L, associée avec un degré d’hypothyroïdie biologique puisque la T4 libre est légèrement abaissée. Des doses filées de lévothyrox associées à du sélénium ont permis la régression des troubles. Dans cette observation, on conclut que l’impact de la balle de tennis a porté sur un tissu thyroïdien dystrophique et a révélé une thyroïdite de Hashimoto latente qui s’est secondairement aggravée avec passage en hypothyroïdie.

Quiz 1 • Quelle est la conduite à tenir devant un impact au niveau de la partie antérieure du cou ?

A. Une simple surveillance

B. Une échographie thyroïdienne

C. Une hospitalisation en urgence

Message cle n1

Un choc direct sur la zone laryngée doit conduire à une prise en charge en urgence pour diagnostics et traitements précoces et adaptés. Le risque immédiat est lié à la compression des voies aériennes avec difficulté de respiration entraînant une détresse respiratoire aiguë. C’est rare, mais il faut y penser. La fonction thyroïdienne devra être suivie par la suite.

Réponse : C

Quiz 2 • La détermination de la TSH suffit au diagnostic de l’hypothyroïdie :

A. Vrai

B. Faux

C. Pas toujours

Message cle n2

Il faut toujours avoir à l’esprit qu’une hypothyroïdie peut aussi avoir une origine haute. Devant des signes d’hypothyroïdie avec une TSH normale, il faut également demander le dosage des hormones périphériques, la T4 libre et la T3 libre. Des taux abaissés avec une TSH normale ou basse donc non en rapport orientent vers une origine haute. Une IRM de l’hypophyse doit être pratiquée. L’avis spécialisé est recommandé.

Réponse : C

Quiz 3 • La thyroïdite de Hashimoto est définie par la seule présence des anticorps anti-thyroperoxydase :

A. Vrai

B. Faux

Message cle n3

La thyroïdite de Hashimoto est définie par la présence d’un goitre associé à la présence d’anticorps antithyroperoxydases à des taux souvent très élevés. Très rarement, ces anticorps peuvent être négatifs et c’est la présence des anticorps antithyroglobuline qui permettent d’affirmer le diagnostic.
Elle est due à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune. On retrouve souvent un terrain génétique favorisant et elle est probablement favorisée par des facteurs environnementaux comme le stress.
La thyroïdite évolue au cours du temps vers l’hypothyroïdie du fait de la destruction progressive des cellules thyroïdiennes.

Réponse : B

Quiz 4 • Le traitement substitutif par hormones thyroïdiennes ne doit être instauré que si la TSH est augmentée au-delà de 10 mUI/L :

A. Oui

B. Non

Message cle n4

En cas d’augmentation même modérée de la TSH, en présence de signes cliniques, il faut toujours associer le dosage des anticorps antithyroperoxydases. Un dosage élevé a une valeur pronostique quant au risque de conversion en hypothyroïdie patente. Des recommandations de prise en charge de l’hypothyroïdie fruste ont été émises par l’HAS en 2007. En dehors de la grossesse, il est recommandé de distinguer trois situations :

  • Risque élevé de conversion en hypothyroïdie patente (TSH > 10 mUI/L et/ou présence d’anticorps antithyroperoxydases [anti-TPO]) : le traitement est recommandé.
  • Risque faible de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/L et absence d’anticorps anti-TPO) : il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans.
  • Risque intermédiaire de conversion en hypothyroïdie patente (TSH < 10 mUI/L, mais présence d’anticorps anti-TPO, présence de signes cliniques d’hypothyroïdie, présence d’une hypercholestérolémie) : l’instauration d’un traitement peut se discuter (accord professionnel).

Réponse : B

Ce qu'il faut savoir

Il faut savoir composer avec la thyroïde. Elle intervient dans le fonctionnement des grands systèmes de l’organisme. C’est une glande fragile, soumise au stress, à l’action de perturbateurs environnementaux et sensible aux carences alimentaires (iode, zinc, sélénium). Son fonctionnement peut être aussi perturbé par des aliments comme le manioc, les crucifères, le soja, les toxiques comme le tabac et le cannabis. L’action des perturbateurs thyroïdiens s’exerce surtout s’il existe un déficit du statut en iode. Une bonne protection consiste à consommer du sel iodé (sans en abuser) et des produits de la mer et de limiter les aliments perturbateurs, surtout s’il existe des antécédents familiaux de dysthyroïdie. Des médicaments peuvent aussi avoir un impact sur la thyroïde, surtout la cordarone, les sels de lithium ou l’interféron.
Si le diagnostic et le traitement des hypo- et hyperthyroïdies avérées sont bien codifiés, la présence d’une hypo- ou hyperthyroïdie infraclinique ou fruste peut relever de l’avis et du choix du spécialiste pour évaluer la véracité d’une maladie thyroïdienne sous-jacente dont le retentissement peut être source de contre-performance alors qu’au contraire un traitement mal indiqué peut être source de perturbations délétères sur le plan de l’état général en particulier musculaire, cardiovasculaire et nerveux. Les deux maladies hypo- et hyperthyroïdie sont rarement incompatibles avec la pratique d’activités physiques. Cependant, les perturbations qu’elles induisent jouent en défaveur du sportif, donc de ses performances. Un avis spécialisé de l’endocrinologue et du cardiologue est impératif.