Accueil / Autres spécialité / Cardiologie / ECG d’un coureur à pied et d’un joueur de golf : signeriez-vous le certificat médical de non contreindication à la pratique sportive en compétition ?

ECG d’un coureur à pied et d’un joueur de golf : signeriez-vous le certificat médical de non contreindication à la pratique sportive en compétition ?

Pr François Carré (Hôpital Pontchaillou, Université Rennes 1, Inserm U1099)

Cas clinique 1 : Coureur à pied de 22 ans

Présentation du cas clinique

Un coureur à pied (60 km/semaine) de 22 ans vous consulte pour obtenir un certificat de non contre-indication (CNCI) à la pratique de son sport en compétition (10 km sur route). Votre interrogatoire note l’absence de tout antécédent cardiovasculaire familial et personnel et de tout symptôme anormal à l’effort, douleur thoracique, fatigue ou essoufflement inapproprié, palpitations et malaise. Le sportif ne fume pas et, vu son jeune âge, n’a pas bénéficié de bilans biologiques systématiques. Votre examen physique retrouve une taille de 1 m 78, un poids de 63 kg stable, une auscultation cardiopulmonaire normale, des pouls périphériques perçus symétriques sans souffle sur leur trajet et une pression artérielle de 120/70 mm Hg aux deux bras. L’électrocardiogramme de repos(ECG) que vous réalisez est le premier dont il bénéficie. Il vous est présenté sur la figure 1. Comment l’interprétez-vous ? Signez-vous le CNCI pour lequel il vous consulte ?

Figure 1 – ECG de repos du coureur à pied de 22 ans.

Attitude proposée

Ce sportif est asymptomatique sans antécédent cardiovasculaire notable et son examen physique est dans les limites de la normale. L’analyse de son ECG de repos retrouve un rythme sinusal (onde P devant chaque QRS) avec une fréquence cardiaque et une conduction atrio-ventriculaire normales. Les complexes QRS sont fins et amples avec un indice de Sokolow élevé (Fig. 2) et un axe frontal normal. On remarque un point J et un segment ST surélevés (Fig. 2), témoins d’une repolarisation précoce, ainsi qu’une durée normale de l’intervalle QT. Il existe donc une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) électrique isolée avec une repolarisation précoce. Au final, selon les critères proposés (Fig. 3), le CNCI peut être délivré à ce sportif sans aucun bilan cardiologique complémentaire.

Figure 2 – Calcul de l’indice de Sokolow (flèches bleues). SV1 + RV5 = 71 mm et SV1 + RV6 = 55 mm. Repolarisation précoce avec sus décalage du point J (flèches vertes).

Rappel

L’indice proposé par Sokolow pour l’HVG électrique est le plus utilisé. Il s’agit de la somme de l’amplitude des ondes R et S (SV1 + RV5 ou SV1 + RV6). Il est considéré comme positif si > 35 mm chez l’adulte. Il est très spécifique (90 %) mais très peu sensible (30 %). Il est à l’origine de très nombreux faux positifs, surtout chez le sujet jeune ou sportif. C’est pourquoi, chez un sportif asymptomatique et sans antécédent cardiovasculaire familial ni personnel, une L’électrocardiogramme de repos (ECG) que vous réalisez est le premier dont il bénéficie. Il vous est présenté sur la figure 4. Comment l’interprétezvous ? Signez-vous le CNCI pour lequel il vous consulte ? HVG électrique isolée, c’est-à-dire sans autre anomalie ECG significative, ne nécessite aucun bilan cardiologique complémentaire (Fig. 3). Chez le sportif asymptomatique, l’HVG électrique isolée est la principale cause de bilan cardiologique injustifié et coûteux.

Figure 3 – Critères électrocardiographiques normaux chez un sportif asymptomatique sans antécédent cardiovasculaire familial ni personnel. BAV : bloc atrio-ventriculaire ; BBD : bloc de branche droit ; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche.

Cas clinique 2 : Joueur de golf de 43 ans

Présentation du cas clinique

Un joueur de golf de 43 ans vous consulte pour la première fois pour le renouvellement de sa licence pour la pratique en compétition. À l’interrogatoire, vous ne retrouvez ni antécédent cardiovasculaire familial ou personnel, ni symptôme anormal, ni traitement chronique. Ce golfeur fume 5 à 6 cigarettes par jour depuis 24 ans et son dernier bilan biologique réalisé il y a 3 ans était normal.

Votre examen physique note une taille de 1 m 81 avec un poids de 80 kg, une auscultation cardiopulmonaire normale, des pouls périphériques perçus symétriques sans souffle sur leur trajet et une pression artérielle de 136/70 et 140/76 mm Hg respectivement au bras droit et gauche.

L’électrocardiogramme de repos (ECG) que vous réalisez est le premier dont il bénéficie. Il vous est présenté sur la figure 4. Comment l’interprétez-vous ? Signez-vous le CNCI pour lequel il vous consulte ?

Figure 4 – ECG de repos du golfeur de 43 ans.

Attitude proposée

Ce golfeur est asymptomatique, sans antécédent cardiovasculaire notable, avec un tabagisme modéré, et son examen physique est dans les limites de la normale.

L’analyse de son ECG de repos retrouve un rythme sinusal (onde P devant chaque QRS) avec une fréquence cardiaque et une conduction atrio-ventriculaire normales. Les complexes QRS sont anormalement larges avec un axe frontal gauche (- 42°). Dans les dérivations gauches (D1, aVL, V5 et V6), ils sont peu amples, empâtés et crochetés avec un aspect RR’ et on constate une disparition des ondes Q. Dans les précordiales droites (V1-V4) et les dérivations inférieures (D2, D3, aVF), l’onde R est très peu ample et l’onde S est large et profonde. La repolarisation est anormale avec un segment ST sous décalé descendant en D1, aVL, V5 et V6. L’aspect est typique d’un bloc de branche gauche complet (durée QRS > 120 ms) avec troubles de repolarisation secondaires (Fig. 5).

Figure 5 – Aspects du bloc de branche gauche complet (durée QRS > 120 ms). Noter en D1, aVL, V5, V6, l’onde R large, empâtée et crochetée (RR’) et la disparition de l’onde Q en D1, V5 et V6.

La durée de l’intervalle QT est normale. Cet aspect ECG est toujours anormal et impose la réalisation d’un bilan cardiologique (Fig. 6). Toute pratique sportive intense est contre-indiquée le temps que le bilan soit finalisé.

Figure 6 – Critères électrocardiographiques anormaux chez un sportif. Leur observation impose un bilan cardiologique, quelles que soient les données de l’interrogatoire et de l’examen physique. ST : segment ST ; BBD, BBG : bloc de branche droit, gauche ; QT : durée intervalle QT ; ESSV, ESV : extrasystole supra-ventriculaire, ventriculaire.

Rappel

La dépolarisation cardiaque normale naît dans les cellules automatiques du noeud sinusal. La conduction se fait ensuite de façon radiaire dans les oreillettes puis atteint le noeud auriculo-ventriculaire où elle se ralentit. Le faisceau de His puis ses branches, le réseau de Purkinje et les cellules ventriculaires sont ensuite dépolarisés. La dépolarisation peut être retardée dans une des branches du faisceau de His, se traduisant sur l’ECG par un élargissement du QRS, et entraîne un asynchronisme de la contraction ventriculaire. On parle de bloc de branche incomplet si le QRS est < 120 ms et de bloc de branche complet s’il est > 120 ms. Le bloc de branche gauche n’a pas en soi de traduction clinique. Il témoigne le plus souvent d’une pathologie cardiaque organique sous-jacente, qui doit donc être systématiquement recherchée. Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de blocs gauches, mais les étiologies les plus fréquentes sont les valvulopathies aortiques, l’HTA et les cardiomyopathies, qu’elles soient d’origine ischémique ou primitive.