Accueil / Autres spécialité / Thérapeutique / Indications et contre-indications de l’injection de PRP dans les tendinopathies chroniques du sportif

Indications et contre-indications de l’injection de PRP dans les tendinopathies chroniques du sportif

Dr Olivier Fichez (Centre de rhumatologie de Saint-Raphaël)

Vous l’aurez compris après avoir lu la présentation d’Olivier Bausset, le but de cette centrifugation sélective de sang est d’apporter une biothérapie riche en facteurs de croissance qui, du fait de son caractère autologue, lui confère une parfaite biocompatibilité. Néanmoins, vis-à-vis des tendinopathies chroniques qui en sont la principale indication, en pratique sportive la technique nécessite d’être recadrée en précisant les indications et contre-indications qui tiendront compte de plusieurs facteurs.

L’indication dépend du type de lésion tendineuse

Les instabilités tendineuses sont une première contre-indication

Ces instabilités résultent d’un déficit du système de contention tel que le rétinaculum supérieur des fibulaires (Fig. 1) ou du ligament postérieur de l’extenseur carpi ulnaris (Fig. 2).

Le principe physiopathologique de ces tendinopathies repose sur un effet frottement type essuie-glace (Fig. 3) du tendon contre un relief osseux qui, outre la sensation d’instabilité, va générer un effet dégénératif pouvant aboutir à la rupture. Le seul traitement doit reposer sur la réfection du système de contention, seul susceptible de restituer l’anatomie fonctionnelle de ce tendon.

• Une autre contre-indication des PRP, selon nous, repose sur les ténosynovites

Il paraît être de pur bon sens que ces différents facteurs de croissance (PDGF, TGF bêta, IGF, VEGF, VEF, FGF…), qui vont favoriser la croissance cellulaire, la synthèse du collagène, la néoangiogenèse… ne pourraient avoir qu’un effet désastreux sur une synovite ou d’ailleurs sur tout autre tissu prolifératif. Le danger serait alors de passer d’une simple synovite à une véritable synovite proliférative exsudative.

Un exemple très significatif à cet égard reposerait sur l’injection de PRP au niveau d’une tendinopathie de De Quervain (Fig. 4).

Il en est de même bien évidemment face à toute bursite, ceci nous amène à contre-indiquer toute injection de PRP au niveau de la coiffe des rotateurs, en tout cas en rhumatologie interventionnelle.

En effet, connaissant l’implication de la bourse sous-acromio- deltoïdienne en particulier dans les conflits supérieurs de la coiffe et par ailleurs de la difficulté d’évaluer la potentialité micro-fissuraire des tendons, qui peut se prévaloir (hormis les chirurgiens) d’effectuer cette injection exclusivement dans le tendon et ce de manière hermétique, sans aucune fuite de PRP au niveau de cette bourse déjà inflammatoire ?

Il est quasi évident que l’injection de ces facteurs de croissance ainsi que les cytokines libérées par les granules alpha des plaquettes exerceraient alors un effet catastrophique et majoreraient cette bursite avec tout son corollaire sémiologique.

 

Alors, qui injecter ?

Les tendinopathies corporéales, celles qui résultent de processus dégénératif sur un tissu dont on connaît la faiblesse du métabolisme, les exposant à une lenteur voire une impossibilité de cicatrisation, et qui aboutissaient jusqu’ici à un traitement chirurgical de peignage aléatoire. Mais là aussi une certaine rigueur s’impose, amenant notamment à deux situations qui méritent une grande prudence et peut-être une contre-indication à cette pratique de PRP.

 

Les atteintes extrinsèques par conflit osseux

L’exemple type en est l’association tendinopathie d’Achille sur exostose postéro-supérieure calcanéenne type Haglun. La lésion repose sur le frottement du tendon contre cette aspérité osseuse à la manière d’une corde sur une roche et on peut penser qu’en renforçant la corde et par contrecoup la force que le muscle va exercer sur cette localisation critique, le risque de rupture soit majoré.

 

Lors d’une discussion informelle avec Eric Rolland nous avions convenu, un peu arbitrairement, que lorsque l’amincissement du tendon dépassait 1/3, cette technique d’injection de PRP devait être contre-indiquée et laisser la place à un traitement chirurgical réalisant une résection du relief osseux en même temps qu’un peignage et alors, alors seulement, un éventuel complément par PRP. Plusieurs tendons répondent à ces conflits osseux :

– le long extenseur du pouce sur le tubercule de Lister,

– le palmeris longus au niveau du tunnel trapézoïdo-trapézoïdien.

 

Un autre élément d’évaluation est le ratio au niveau de l’enthèse entre l’atteinte osseuse et l’atteinte tendineuse.

Là aussi, gardons une certaine logique et utilisons une métaphore maritime pour bien aborder le sujet : un bateau s’amarre à un quai, c’est le muscle ; la corde, c’est le tendon ; la bite d’amarrage, c’est l’os.

– Si le tendon est atteint de manière dominante, l’indication de PRP est une excellente proposition car elle permet de renforcer cette corde délaminée.

– Mais si l’os est atteint de manière dominante, on peut imaginer qu’en renforçant le tendon on puisse générer un potentiel majoré de force de traction sur l’amarrage osseux et aboutir à un arrachement de cette bite d’amarrage.

 

Ceci reste à démontrer, mais prenons deux exemples.

– La tendinopathie de pointe de rotule :

• si en échographie le tendon présente des plages hypoéchogènes avec calcification et crépitation clinique correspondant à cette localisation d’imagerie, il s’agit alors d’une bonne indication ;

• si par contre il existe une exostose de la pointe de la patella, les résultats sont dans notre expérience moins bons et peuvent amener à discuter une intervention chirurgicale en rappelant néanmoins qu’un contingent non négligeable du tendon rotulien passe en pont au-dessus de cette patella.

– La tendinopathie des adducteurs où nous avons là aussi besoin de l’imagerie et en particulier de l’IRM :

• il s’agit d’une lésion tendineuse pure sans ou peu d’hypersignal T2 de l’os, c’est une bonne indication ;

• il s’agit d’une lésion osseuse avec hypersignal T2 de la branche ischio-pubienne, il s’agit pour nous d’une mauvaise indication. La traction du tendon sur cet os atteint ne faisant que majorer la sémiologie clinique.

 

Quelles sont, dans notre expérience, les bonnes indications ?

• Les tendinopathies corporéales d’Achille sans érosion extrinsèque.

• Les tendinopathies du tendon rotulien y compris de la pointe lorsqu’il n’y a pas ou peu d’atteinte osseuse.

• Les épicondylites et épitrochléites.

• Les tendinopathies des adducteurs dans les limites suscitées.

 

Bien que cette mise au point sur bonnes et mauvaises indications ne soit pas axée sur la technique d’injection, il faut néanmoins rester cohérents par rapport à celle-ci.

 

Ce que nous faisons maintenant avec l’expérience de plus de 100 cas, c’est un véritable peignage à l’aiguille, ce qui suppose :

• une localisation intratendineuse sous contrôle échographique ;

• une aiguille de calibre suffisant pour permettre en poussant sur le piston (bonne résistance) de dilacérer longitudinalement ce tendon au site lésionnel et de contrôler le passage de ce liquide par échographie reproduisant un peignage identique à celui du chirurgien, mais avec une biothérapie environ 5 fois plus riche en facteurs de croissance et sans bien sûr opérer.

Cette dernière notion anatomopathologique exclut pour nous tout “bidouillage pseudo-mésothérapique” aux alentours du site lésionnel.