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Infiltrations cortisonées et sport en 2017 : bonnes pratiques et réflexion sur l’élimination du produit

Dr Baptiste Coustet - Rhumatologue, médecin du sport, INSEP, Paris

Les infiltrations articulaires de dérivés cortisonés sont largement utilisées et autorisées en pathologie sportive pour leur rôle antalgique, anti-inflammatoire, et avec parfois l’objectif de permettre une compétition sportive à brève échéance en cas de douleur articulaire. À ce jour, alors qu’une même substance cortisonée peut être autorisée par voie articulaire ou abarticulaire et interdite en compétition par voie systémique, l’infiltration pose de nombreux problèmes éthiques et médicaux.

Effet ergogénique

L’effet ergogénique des dérivés cortisonés est prouvé, bien que la magnitude de l’effet dopant reste débattue (1). L’utilisation large et de longue date de ces produits tranche avec la rareté des études de tolérance, a fortiori chez les sportifs de haut niveau recevant parfois des dizaines d’infiltrations dans leur carrière. Ainsi, un principe de précaution doit subsister avec une réflexion sur les effets néfastes potentiels. La pharmacodynamie du produit est importante dans ce propos, la majorité des produits utilisés ayant une demi-vie prolongée.

Infiltration : principaux produits utilisés et élimination

La majorité des corticoïdes utilisés en infiltration ont une durée de résidence articulaire plus prolongée qu’une injection par voie systémique (intraveineuse ou intramusculaire). Cependant, la demi-vie d’élimination du produit est donnée à titre indicatif, par manque de données. Quelques études suggèrent néanmoins que l’élimination et le passage sanguin du produit après infiltration par voie articulaire varient considérablement en fonction de l’articulation infiltrée, de la pathologie traitée et de l’état inflammatoire local (2). Le passage systémique du produit est également bien décrit à travers les effets secondaires rapportés en cas cliniques : hyperleucocytose et anéosinophilie sanguine, déséquilibre glycémique, décompensation psychique, freinage surrénalien, etc. (3). Quelques études pharmacocinétiques démontrent qu’une infiltration articulaire induit une concentration plasmatique du produit aux alentours de 10 % du même produit administré oralement, mais de manière nettement plus durable par voie articulaire.

Il faut noter qu’il n’existe aucune donnée pour les infiltrations abarticulaires (péritendineuses, périnerveuses), posant le problème de leur autorisation autour d’une compétition sportive par rapport à l’interdiction des voies systémiques.

Infiltrations de dérivés cortisonés : effets potentiellement néfastes

Chez des sujets en bonne santé, sans pathologie chronique, les effets systémiques décrits précédemment ne constituent pas une limite significative à l’usage des infiltrations de corticostéroïdes. Le freinage hypothalamo-hypophysaire observé après une infiltration est bref et partiel, n’empêchant pas une réponse satisfaisante des glandes surrénales en situation de stress. Dans le cadre d’un usage aux doses thérapeutiques usuelles, une insuffisance surrénalienne chez un sportif est très improbable. Les allergies sont possibles, mais exceptionnelles, de même que des passages systémiques directs du produit avec flush et syndrome de Tachon.

Les effets secondaires locaux potentiels chez le sportif méritent une attention particulière concernant l’usage des infiltrations. Alors que les bénéfices des infiltrations sont débattus dans un grand nombre d’indications (tennis elbow et plus généralement les tendinopathies, aponévrosites plantaires, coxopathies, etc.), les risques sont moins documentés par manque d’études longitudinales de qualité. Deux effets néfastes redoutables sont néanmoins soulevés en modèles expérimentaux : une chondrotoxicité et une toxicité tendineuse.

La chondrotoxicité

La chondrotoxicité a été suggérée lors d’expositions répétées in vitro de cartilages à des dérivés cortisonés. À l’inverse, un effet chondroprotecteur a été observé en modèles animaux.

Néanmoins, la prudence est de mise, car les études de tolérance restent rares pour les produits utilisés en pratique courante. Le potentiel chondrotoxique des anesthésiques locaux parfois utilisés conjointement aux corticoïdes a été suggéré, notamment en instillation continue durant certaines arthroscopies.

La toxicité tendineuse

La toxicité tendineuse a été suggérée en modèles animaux, avec cependant de grandes discordances de résultats, et par de nombreux cas cliniques rapportant une rupture ou lésion tendineuse grave dans les suites d’une infiltration locale de dérivés cortisonés (4).

Au regard d’un rapport bénéfice-risque peu louable, la plus grande prudence doit être appliquée dans la décision d’infiltration péritendineuse avant un effort sportif.

Bonnes pratiques en pathologie sportive

La Haute autorité de santé (HAS) a réévalué récemment chaque dérivé cortisoné actuellement disponible sur le marché, retenant, malgré de nombreux débats sur leur efficacité, un service médical rendu important en dehors des infiltrations rachidiennes épidurales. L’AMM retenue pour l’ensemble des dérivés cortisonés injectables concerne l’infiltration articulaire pour arthrite inflammatoire et poussée d’arthrose. Les principaux corticostéroïdes disponibles pour infiltration ont également une AMM pour les indications périarticulaires (bursites, tendinites) et concernant les parties molles (talalgies, maladie de Dupuytren, syndrome du canal carpien). La HAS recommande aussi de ne pas pratiquer plus d’une infiltration par jour, pas plus de deux sur une semaine et pas plus de quatre infiltrations en série pour le traitement d’une zone pathologique. Les autres bonnes pratiques usuelles sont rappelées ici : vérifier l’absence d’allergie au produit, l’absence d’infection locale ou systémique, tout en prêtant une vigilance particulière à l’asepsie, contrôler l’absence de pathologie dermatologique au point d’injection et vérifier les traitements pris par le sujet, en particulier les antiagrégants plaquettaires et anticoagulants. Aucune donnée chez le sportif ou en pathologie mécanique ne permet de recommander un repos particulier après infiltration. L’expérience clinique incite cependant à tempérer la reprise intensive trop rapide du sport après infiltration (5).

Conclusion

Les infiltrations de corticostéroïdes sont largement utilisées en pathologie sportive. Néanmoins, les données d’efficacité et les risques potentiels méritent une prescription raisonnée et limitée, en particulier autour des compétitions sportives.

Bibliographie

  1. Duclos M. Evidence on ergogenic action of glucocorticoids as a doping agent risk. Phys Sportsmed 2010 ; 38 : 121-7.
  2. Freire V, Bureau NJ. Injectable Corticosteroids: Take Precautions and Use Caution. Semin Musculoskelet Radiol 2016 ; 20 : 401-8.
  3. Habib GS. Systemic effects of intra-articular corticosteroids. Clin Rheumatol 2009 ; 28 : 749-56.
  4. Dean BJ, Lostis E, Oakley T et al. The risks and benefits of glucocorticoid treatment for tendinopathy: a systematic review of the effects of local glucocorticoid on tendon. Semin Arthritis Rheum 2014 ; 43 : 570-6.
  5. Dietzel DP, Hedlund EC. Injections and return to play. Curr Sports Med Rep 2004 ; 3 : 310-5.