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Infiltrations lombosacrées radio-guidées : Comment choisir ?

Dr Philippe Thelen (Service de Radiologie, IAL Nollet, Paris)

Les infiltrations cortisonées peuvent faire partie du traitement d’une radiculalgie du membre inférieur. Elles ont une action sur la composante inflammatoire de la radiculalgie. L’injection d’anti-inflammatoire sur le site du conflit permet d’augmenter l’effet local et de réduire les effets systémiques. Certaines infiltrations peuvent être réalisées selon des repères cliniques, principalement les infiltrations épidurales strictes, mais de plus en plus souvent on les réalise sous contrôle radiologique ou sous scanner pour en accroître l’efficacité.

Avant de pratiquer une infiltration rachidienne radio-guidée, il est primordial de disposer d’un scanner ou d’une IRM lombosacrée récents montrant le site du conflit et sa nature. On pourra ainsi choisir l’infiltration la plus adaptée au conflit. Il est également important d’arrêter ou de modifier un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire avant de faire un geste rachidien pour éviter tout risque hémorragique.

 

Nous utilisons la prednisolone compatible avec toutes les infiltrations rachidiennes lombaires ou cervicales. Elle a l’avantage d’être compatible avec le LCR (brèche durale). Le cortivazol peut être utilisé également pour les infiltrations articulaires et en épidural (personnellement nous ne l’utilisons pas dans cette indication).

On doit prévenir également les patients diabétiques du risque de déséquilibre de la glycémie dans les jours suivant l’infiltration de cortisone.

INFILTRATION ÉPIDURALE

Figure 1 – Infiltration épidurale : on note la diffusion strictement épidurale du produit de contraste.

Elle offre l’avantage d’avoir une diffusion importante dans l’espace épidural. Elle est réalisée soit par voie haute (interépineuse ou interlamaire), soit par voie basse (hiatus sacro-coccygien). Ces infiltrations sont indiquées pour un conflit intra-canalaire ou pour un canal rétréci multi-étagé compte tenu de leur large diffusion.

Nous réalisons l’injection par voie haute sous contrôle radiologique sur une simple table télécommandée (d’autres équipes font cette infiltration sous contrôle scanner). Après analyse de l’imagerie, on choisit l’étage le plus favorable à proximité du conflit, en général L3-L4 ou L2-L3. La ponction se fait de profil pour la voie interépineuse ou de face en interlamaire sous guidage radiologique. La bonne position de l’aiguille est vérifiée par la perte de résistance lors de l’injection et par injection d’iode qui diffuse de façon caractéristique. L’injection de cortisone est indolore.

Le risque de l’infiltration épidurale par voie haute en dehors du malaise vagal et du risque infectieux est de faire une brèche durale si l’aiguille est enfoncée trop profondément, responsable d’un syndrome post-ponction lombaire souvent pénible. Son traitement repose sur le repos, la prise d’antalgiques et souvent le recours au bloodpatch (injection épidurale de sang autologue).

L’injection épidurale par le hiatus sacro-coccygien peut se faire sous contrôle radiologique en procubitus. Le hiatus est repéré et abordé avec une simple aiguille intramusculaire car très superficiel. Là aussi, la perte de résistance et la diffusion épidurale remontant rapidement jusqu’à l’étage L5-S1 montre la position correcte de l’aiguille.

On choisit le type d’infiltration épidurale en fonction du niveau et du type de conflit et de la facilité du geste.

INFILTRATIONS PÉRI-RADICULAIRES

Figure 2 – Infiltration foraminale : diffusion périradiculaire et épidurale.

Ces infiltrations sont faites à proximité immédiate de la racine nerveuse, donc toujours réalisées sous contrôle scanner ou pour nous sous contrôle radiologique. Il s’agit des infiltrations foraminales et infiltration du 1er trou sacré.

L’infiltration foraminale est faite en procubitus strict ou en procubitus oblique en fonction de l’hypertrophie (arthrosique) du massif articulaire. L’aiguille est mise en place avec anesthésie locale car le positionnement est plus progressif et long que pour l’inl’infiltration épidurale. La bonne position est vérifiée par la perte de résistance et surtout par la diffusion péri-radiculaire puis épidurale en continuité du produit de contraste iodé. Le patient ressent fréquemment une radiculalgie lors de la diffusion du contraste iodé puis de la cortisone.

L’infiltration du 1er trou sacré est faite suivant le même principe : repérage du trou sacré postérieur, toujours positionné de face au-dessus et en dehors du trou sacré antérieur que l’on visualise facilement sous scopie. La position correcte est vérifiée avec les mêmes critères que précédemment : perte de résistance, diffusion péri-radiculaire et épidurale du contraste iodé. L’infiltration péri-radiculaire est indiquée pour un conflit radiculaire localisé. Pour les conflits de topographie foraminale ou extra-foraminale l’infiltration est faite au même étage. Pour un conflit intra-canalaire on aurait tendance à infiltrer la racine comprimée soit l’étage sous-jacent au conflit. En fait actuellement on a tendance à réaliser l’infiltration au même niveau. Les complications des infiltrations foraminales sont habituellement bénignes : malaise vagal, exacerbation des douleurs radiculaires, piqûre de la racine, flush aux corticoïdes. On a décrit dans la littérature des complications exceptionnelles : paraplégie par spasme ou dissection d’une artère d’Adamkiewicz ectopique de siège foraminal inférieur. Pour cette raison, la position de l’aiguille doit être le plus postérieure possible dans le foramen et la diffusion contrôlée de façon systématique par un produit de contraste. De même, il faut préférer l’infiltration épidurale à l’infiltration foraminale chez les patients déjà opérés du rachis : il existe souvent une hypervascularisation locale au niveau du foramen compliquant le geste.

INFILTRATION ARTICULAIRE POSTÉRIEURE

Figure 3 – Infiltration articulaire postérieure L4- L5 et L5-S1.

Elle est réalisée sous scopie ou scanner par voie postérieure ou postéro-latérale dans une ou plusieurs articulations postérieures. La technique est similaire à l’infiltration foraminale : repérage de l’articulation, anesthésie locale, ponction du récessus inférieur plus que de l’interligne, opacification qui prouve la position intra-articulaire puis injection de cortisone.

Cette infiltration est faite chez les patients lombalgiques par arthrose articulaire postérieure en poussée congestive bien mise en évidence par IRM. Un kyste synovial, responsable d’une compression radiculaire, est parfois satellite d’une arthrose articulaire postérieure ; c’est également une bonne indication d’infiltration. Elle peut être aussi proposée chez des patients porteurs de lyse isthmique pour infiltrer la région isthmique qui est habituellement opacifée lors de l’injection articulaire sus ou sous-jacente. Dans des lyses isthmiques anciennes, une seule injection permet parfois d’opacifier 4 articulations (homolatérales et controlatérales) par le biais des lyses isthmiques et de bursites interépineuses.

INFILTRATION INTRADISCALE

Elle peut être réalisée dans des discopathies dégénératives avec composante inflammatoire (type Modic 1 sur les séquences T2 en IRM). La technique est classique par voie postéro-latérale sous scopie. On place une aiguille fine en position intradiscale après anesthésie locale. La bonne position est vérifiée de face et de profil et grâce au produit de contraste iodé qui opacifie le disque intervertébral. Le corticoïde injecté est classiquement la prednisolone qui n’induit jamais de calcifications secondaires.

CONCLUSION

Il existe de nombreux types d’infiltration lombaire dont l’indication varie en fonction de la symptomatologie clinique : lombalgie et/ou radiculalgie. L’indication est également fonction de l’imagerie en coupes (scanner ou IRM) qui précise la nature, la sévérité et surtout la topographie du conflit radiculaire en cas de radiculalgie. Le choix du type d’infiltration épidurale, périradiculaire, articulaire voire intra-discale est donc dépendant de l’ensemble de ces paramètres. Le nombre d’infiltrations, classiquement au nombre de 2 à 3 pour une symptomatologie donnée, est fonction aussi du résultat de la première injection et de l’habitude des équipes.