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Les affections périnéales : Les spécificités de la pratique sportive

Dr Pierre Bauer (Proctologue, Paris)

Devant une plainte proctologique, la pratique d’un sport est une notion à ne pas méconnaître. Le cyclisme, le ski nautique/jet ski et l’équitation sont abordés dans cet article.

CYCLISME

Dans ce sport « assis », la région périnéale est soumise, au contact de la selle, à trois types d’agression :

  • frottements/cisaillements ;
  • compressions ;
  • microtraumatismes.

En causes : une inadaptation et/ou un mauvais réglage de la selle, une reprise trop rapide et prolongée de l’activité en début de saison, une mauvaise hygiène du périnée, un entretien défectueux de la peau de chamois.
En dehors des indurations nodulaires périnéales (Fig. 1), d’incidence inconnue, la fréquence des autres lésions a été appréciée, en prospectif, chez l’homme, lors de trois courses d’amateurs : 800 km en 8 jours, 545 km en 6 jours, un seul tenant de 540 km.

Figure 1 – Indurations nodulaires périnéales du cycliste.

Les troubles non traumatiques concernaient la région glutéale dans un tiers des cas : une sensibilité, voire une douleur à la hauteur des tubérosités  ischiatiques, puis des échauffements, plus rarement des ulcérations cutanées. Les douleurs ou écorchures des parties génitales étaient rares (1). Une hypoesthésie et un engourdissement dans le territoire du nerf pudendal (NP) étaient présents chez 8 à 21 % des patients, et un trouble de l’érection chez 13 % des participants (course de 540 km). Ces deux manifestations, souvent mais non toujours associées, ne semblaient pas apparaître pour des parcours inférieurs à 150-200 km. L’hypoesthésie régressait en règle avant l’impuissance (1, 2). Il n’y a pas de données puissantes chez les femmes cyclistes « sur la route » (3).

Lésions des parties molles du périnée

Manifestations cutanées

En début de saison, beaucoup de cyclistes présentent une sensibilité du séant à la hauteur des tubérosités ischiatiques, qui s’améliore avec le temps. Il faut « habituer » progressivement le périnée au contact de la selle ; il subira un massage progressif avec un « tannage » de la peau qui va durcir : d’un épaississement modéré des couches de kératine à une peau calleuse, parfois de façon excessive. L’irritation provoquée par le frottement et l’accumulation de sueur peut provoquer une macération de la peau, l’altérer et favoriser l’apparition d’une folliculite et de furoncles (1, 3).
Des ulcérations cutanées aux divers points de pression avec la selle sont plus rares.

Indurations nodulaires périnéales (1, 2, 4)

L’hypodermite fibreuse est une inflammation caractérisée par un œdème dur, étendu du périnée pouvant englober le scrotum, parfois avec une localisation (dans le fascia superficiel du périnée) à la hauteur des tubérosités ischiatiques sous la forme de masses fibreuses de 1 à 2 cm. Les indurations nodulaires périnéales s’observent chez l’homme (testicule accessoire ou troisième testicule) (1) ; parfois chez la femme au contact des tubérosités ischiatiques ou dans une grande lèvre (3).
Il s’agit de deux nodules situés en arrière des bourses testiculaires, de part et d’autre du raphé, souvent au contact même des tubérosités ischiatiques. Parfois, il s’agit d’un nodule unique, soit médian, soit sur un côté (« troisième testicule »). Sa taille varie de 2 à 5 cm.
Les nodules sont fermes, rénitents à la palpation. La peau en regard est normale. Ils sont parfois douloureux, parfois adhérents aux tissus de voisinage. L’imagerie (échographie transcutanée, IRM) est utile, sinon nécessaire. Il s’agit de pseudo-kystes, développés à partir d’un foyer de nécrose aseptique du fascia superficiel du périnée, constitués d’une paroi conjonctive (homogénéisation, perte de sa structure fibrillaire) peu vascularisée, sans caractère inflammatoire, dépourvue de revêtement cellulaire différencié, notamment synoviocytaire. Il ne s’agit ni d’hygromas, ni de bursites (pas de bourse séreuse, préformée, à ce niveau) (1). Ils résulteraient de microtraumatismes chroniques du fascia superficiel du périnée pris en « sandwich » entre la selle et les tubérosités ischiatiques (1).
Il est préconisé, si la lésion est récente (2 à 4 semaines), après ponction évacuatrice, une ou des infiltrations d’une solution associant, par exemple, un cc de chlorhydrate de lidocaïne, un glucocorticoïde d’effet retard (1,5 ml de cortivazol) et un flacon à 500 U.I. de hyaluronidase (1). Il est nécessaire d’arrêter la pratique sportive et raisonnable de demander un avis en médecine du sport pour une évaluation ergonomique. En cas d’échec du traitement médical, il est possible d’en réaliser l’exérèse chirurgicale (absence de plan de clivage, adhérence aux tissus de voisinage, parfois accolement à la face interne de la tubérosité ischiatique). La récidive d’induration nodulaire périnéale est possible en cas de reprise intensive du cyclisme.

Nodules acquis de la région coccygienne (1)

Les nodules cutanés (discrète hyperkératose associée à une prolifération marquée de fibres collagènes) surviennent au contact de la selle, et sont, semble-t-il, associés à une flexion antérieure du coccyx.

Bursite ischiatique

Elle concerne une bourse de petite taille, constante, de localisation profonde et variable entre la face postérieure de la tubérosité ischiatique et le bord inférieur du grand fessier.
Elle peut s’observer chez les cyclistes, mais aussi chez les coureurs à pied et les kayakistes. Elle donne une douleur aiguë glutéale inférieure et crurale postérieure exacerbée par la position assise, par l’appui sur le genou du côté atteint (talon posé sur le genou du côté indemne), la palpation externe de la tubérosité ischiatique ainsi que par le toucher rectal en latérorectal. Une échographie, voire une IRM peuvent être utiles.

Manifestations périnéales d’origine neurologique et/ou vasculaire (1)

Le NP, nerf mixte sensitivo-moteur, possède un fort contingent orthosympathique. Il peut donner une branche à destinée anale (nerf rectal inférieur), souvent directement issue du plexus pudendal, qui accompagne le NP dans son trajet en y subissant les mêmes contraintes, donne des branches motrices pour le sphincter anal externe et sensitives pour la peau de la région anale. Après son parcours dans le canal pudendal (dit d’Alcock), le NP se divise à la partie antérieure de la fosse ischio-anale en deux branches terminales : le rameau périnéal destiné à la peau du périnée, au sphincter strié urétral et aux muscles ischio et bulbo-caverneux, le nerf dorsal de la verge qui, parvenu au-dessous du pubis, passe à la face dorsale de la verge et donne un rameau pour le gland et un rameau pour les corps caverneux et les téguments de la verge/le nerf dorsal du clitoris. Le NP et ses branches présentent quatre zones potentielles de conflit mécanique : avec le muscle piriforme, à la hauteur de l’épine sciatique, dans le canal pudendal, et à la hauteur du pubis. L’artère pudendale interne, au trajet identique à celui du NP, donne les artères caverneuse, bulbo-urétrale (pour le corps spongieux) et dorsale de la verge (ou du clitoris).
L’érection est un mécanisme neurovasculaire complexe impliquant des fibres motrices du NP, des contingents sympathiques via les nerfs hypogastriques, des contingents parasympathiques au niveau des nerfs caverneux via le plexus pelvien, fibres participant au maintien de la rigidité.
En termes « purement neurologiques », on distingue deux mécanismes induits par la compression du périnée au contact de la selle, aux temps de récupération très différents :
• un processus neurogène de démyélinisation par compression mécanique directe ;
• une neuropathie ischémique par hypoxémie transitoire (l’appui sur la selle provoque une baisse significative de la pression partielle en O2 du pénis dès la 1re minute, maximale dès la 3e minute, le retour à la normale se produisant 10 minutes après l’arrêt de l’appui).
Les troubles de l’érection sont toujours associés à une hypoesthésie ; l’inverse n’est pas constant.

Neuropathies pudendales

 

  •  Avec troubles sensitifs aigus régressifs

Les troubles aigus rapidement régressifs à type d’hypoesthésie ou d’anesthésie de la verge et/ou du scrotum sont attribués à une compression du NP entre la selle et les ischions au niveau du canal pudendal lors d’un effort inhabituel, une course prolongée ou au décours d’un changement de selle. Une compression du nerf dorsal de la verge au contact du pubis est probable en cas d’anesthésie isolée de la verge.

  •  Avec troubles sensitifs et/ou fonctionnels non ou lentement régressifs (1)

Durant la course de 540 km, ces troubles ont persisté chez 12 % des cyclistes une journée au moins et chez 6 % de 1 semaine à 4 mois. Un processus neurogène périphérique par compression au niveau du canal pudendal a été documenté. Une atteinte au niveau de l’épine ischiatique est probable, en cas d’altération de la sensibilité ano-rectale lors de la défécation, d’hypoesthésie de l’anus.

Troubles de l’érection (1, 2)

Des troubles de l’érection étaient présents chez 13 % des 160 cyclistes au décours de la course de 540 km, durant au moins une semaine chez 7 %, et chez deux cyclistes durant 5 et 8 mois. A contrario, lors de la surveillance de cyclistes, âgés de 18 à 77 ans, la prévalence des troubles de l’érection était de 17 %, similaire à celle d’une population contrôle (2), comme dans trois séries comparant différentes catégories de cyclistes à des populations considérées comme proches (5), et même moindre, 46,1 % chez des cyclistes de 40-49 ans vs 55,4 % dans le groupe contrôle (6).

Ces discordances amènent à :
• s’interroger sur la part d’une prédisposition individuelle liée à l’anatomie du périnée (mode d’insertion de la racine du pénis, variantes de l’albuginée du corps caverneux) ;
• s’assurer que le cyclisme est un facteur de risque indépendant pour le développement de troubles de l’érection (5) ;
• se demander si ces troubles ne concernent pas que des populations très précises : « grands pratiquants », a contrario cyclistes occasionnels mal informés, mountain bikers vs on-road cyclists.

Plusieurs mécanismes sont envisageables (5) :
• Neuropathie par compression mécanique directe et neuropathie ischémique.
• Altération de la vascularisation artérielle du pénis (une obstruction artérielle doit être bilatérale pour influencer la pression intra-caverneuse) induisant une activation du facteur de croissance transformant bêta 1, d’où une synthèse de tissu collagène et conjonctif dans le corps caverneux, une apoptose des cellules musculaires lisses trabéculaires, donc une altération de l’expansibilité et une dysfonction d’origine veino-occlusive.
• Altérations de l’endothélium par compression vasculaire (traumatismes directs mineurs ou chroniques à répétition), d’où une obstruction artérielle focalisée et une perfusion artérielle insuffisante.
Une compréhension plus fine des mécanismes physiopathologiques est manifestement nécessaire.

Troubles sexuels féminins

Des troubles de la sensibilité génital féminine et des dysfonctionnements sexuels peuvent survenir chez des cyclistes professionnelles ou non.
Mais, la pauvreté des évaluations (3) a fait intituler une analyse de la littérature : Les lanternes rouges : the race for information about cycling-related female sexual dysfunction.

Autres manifestations

Chez l’homme

• Une hématurie microscopique, commune chez l’athlète lors des efforts soutenus.
• De rares prostatites, urétrite, petitesulcérations de la muqueuse urétrale (pouvant aboutir à une sténose).
• Fréquemment, des troubles de la miction (pollakiurie, vidange vésicale incomplète) probablement liés à une compression de l’urètre entre le pubis et le bec de la selle ; un mécanisme de compression neurologique ne peut pas être exclu en cas de troubles mictionnels « purs ». Cependant, dans une étude cas-témoin, chez des sujets de la 4e décennie (6), les prévalences de ces troubles de la miction n’étaient significativement pas différentes chez les cyclistes (2,1 à 57,7 %) et dans le groupe contrôle (4,8 à 73,5 %) (International Continence Society-male Questionnaire).
• Exceptionnellement, un priapisme chez des mountain bikers.
• Sont controversées, les torsions du testicule, des anomalies, le plus souvent asymptomatiques, scrotales et/ou testiculaires et/ou épididymaires observées en échographie (plus fréquemment chez les mountain bikers que chez les on-road cyclists).

Chez la femme (1, 3)

• Au niveau de la vulve des érosions superficielles, déchirures, hématomes induits par la selle, mais aussi par un contact traumatique avec la barre horizontale du vélo (3).
• Des micro-calcifications clitoridiennes peu ou prou asymptomatiques.
• Des cystites secondaires à un trouble de la vidange vésicale induite par la compression de l’urètre ; une étude prospective non dédiée rend compte d’une prévalence plus élevée des troubles du bas appareil urinaire liée aux années de la pratique du cyclisme et à la dureté de la selle (7).
• Après quelques années de pratique intensive, une hypertrophie vulvaire unilatérale :
– soit diffuse, attribuée à un lymphoedème par compression des vaisseaux lymphatiques inguinaux due à la position penchée en avant, associé à des anomalies, préexistantes ou pas, des vaisseaux lymphatiques pelviens ;
– soit diffuse ou bien nodulaire (prolifération fibroblastique et myofibroblastique) attribuée à un mécanisme analogue à celui des indurations nodulaires périnéales du cycliste mâle (8).

Prévention (1, 2)

• Assurer un entretien correct de la peau de chamois.
• Assurer une hygiène locale correcte, afin d’éviter le risque d’installer une lésion périnéale qui peut se surinfecter (1, 3).
• Disposer d’une selle adaptée avec une assiette assez large pour que les ischions puissent y prendre appui aisément et ainsi éviter une compression des parties molles du périnée entre la selle et la face interne des ischions ; pas trop dure, plutôt ferme et souple. Si le choix de la selle est capital, il n’est pas prouvé qu’une selle capitonnée ou qu’un couvre-selle apportent un bénéfice (2, 3, 5). En cas d’engourdissement/d’anesthésie du périnée, une selle sans bec diminuerait la compression périnéale, ce qui n’est pas le cas des autres types de selles « découpées » (cut-out) qui pourraient même l’augmenter (5).
• Changer souvent de position sur la selle, les pauses diminuent la fréquence des troubles périnéaux qui sont, en règle générale, rapidement régressifs si la compression dure moins de 6 heures. Si elle approche les 8 heures, les troubles peuvent mettre plusieurs semaines à disparaître.
• Disposer, en tenant compte du sexe (3), d’une selle bien réglée en hauteur, dans son recul, dans le plan horizontal. Il existe une corrélation très nette entre les troubles sensitifs du périnée et la position des mains : une selle trop penchée en avant augmente le poids du corps sur les mains et la pression sur la région périnéale.
• S’assurer d’une position correcte des avant-bras, des mains, par rapport au guidon.
• S’assurer d’un bassin équilibré, avec des membres inférieurs symétriques (pour éviter de « tourner » autour de la selle), d’une attitude « anti-choc » (haut du corps légèrement penché en avant, bras non tendus).
• Éviter la position en bec de selle (point de contact peau-selle trop réduit), de se laisser retomber brutalement en fin de côte sur ce bec.
• In fine, si la position apparaît plus importante que les caractéristiques de la selle, celles-ci ne doivent pas être sous-estimées.

SKI NAUTIQUE ET SCOOTER DES MERS/ JET-SKI (1, 9)

Ski nautique

La pratique du ski nautique est susceptible d’occasionner (rarement) des lésions dues à l’irruption brutale d’eau dans divers orifices naturels : ceux de la sphère O.R.L., le vagin et le rectum. Dans ces deux derniers cas, il s’agit en règle générale d’une chute brutale, à grande vitesse, provoquant une pénétration brutale, sous pression d’eau, dans une position telle qu’il se produit une sorte d’écopage (bien imagée par le terme de syndrome du Canadair) rendant le port de combinaisons ou de maillots en « caoutchouc » impératif, y compris pour le passager d’un jet-ski.
Deux types de lésions proctologiques sont rapportés :
• Des plaies du rectum pouvant intéresser toute l’épaisseur de la paroi en provoquant un hématome pelvien ou rétropéritonéal (1), l’appareil sphinctérien anal.
• Une atteinte à type de colite ulcéreuse, continue, recto-sigmoïdienne, située entre 12 et 25 cm de la marge anale, se manifestant 1 à 36 heures après la chute : douleurs abdominales, diarrhée, puis selles sanglantes.
La guérison est spontanée.

Les accidents gynécologiques sont de quatre types : plaies vaginales se prolongeant parfois jusqu’aux ligaments larges, salpingites, plaies périnéales parfois sévères, avortement.

Scooter des mers/jet-ski

La pratique du jet-ski occasionne des lésions analogues, mais plus sévères car le contact est focalisé avec l’eau sous très haute pression rejetée en arrière pour assurer la propulsion (Hydro jet ; à ne pas confondre avec le petit jet d’eau vertical servant, sur certains modèles de scooter des mers, au refroidissement), plus souvent chez le passager.
Toutes ces lésions impliquent une antibiothérapie couvrant les micro-organismes spécifiquement marins (Aeromonas hydrophilia, Edwardsiella tarda, Vibrio vilnificus, Mycobacterium marinum…) (10).

ÉQUITATION (1, 3)

Les lésions périnéales non traumatiques du cavalier, de prévalences inconnues, sont le plus souvent bénignes : plaies du scrotum, ecchymoses scrotales ou des petites lèvres, furonculose du périnée provoquée par des microtraumatismes et la transpiration, parfois des microcalcifications clitoridiennes peu ou prou asymptomatiques, des calcifications scrotales extra-testiculaires, peut-être une prévalence plus élevée de varicocèles. Il s’agit parfois d’indurations nodulaires périnéales (3, 11) d’hygromas ischiatiques, d’hématomes organisés laissant comme « reliquats », soit un nodule, soit une zone fibreuse discrète.
Dans une étude prospective comparative, une pratique régulière n’est significativement pas, chez l’homme et chez la femme, associée à une prévalence accrue de troubles du bas appareil urinaire ou de la fonction sexuelle (7).

AUTRES SPORTS

Golf (1)

Une relation avec la pathologie hémorroïdaire n’a été mentionnée que dans un seul ouvrage sans qu’il soit possible de faire la part entre le statut des pratiquants (âge, mode de vie) et la pratique de ce sport (hyperpression abdominale, flexion).

Ski

Mis à part les lésions vulvaires et périnéales induites par un démarrage brutal et mal contrôlé de la perche de téléski (3), il a été rapporté des abcès de l’anus, inter-sphinctériens postérieurs dans les jours suivants une chute sur les fesses, sur le sol gelé ou sur les skis (1).

Aviron, kayak (1)

En dehors des intertrigos, la pratique de l’aviron induit des lichénifications (lichen simplex chronicus), en particulier sacrées (épaississement de la peau due à la friction au contact du banc) et celle du kayak induit, occasionnellement, des bursites de la tubérosité ischiatique (weaver’s bottom) : chaque coup de pagaie, par la rotation induite, engendre une pression considérable transmise aux tubérosités ischiatiques chez ces pagayeurs assis de façon prolongée sur un plan dur.

Natation (1)

Il s’agit d’intertrigos (plis inguinaux, pli interfessier) d’origine bactérienne (Corynebacterium minutissimum) ou mycosique (Candida albicans, dermatophytes type Epidermophyton floccosum), favorisés par la macération : maillots en matières synthétiques, manque d’hygiène, obésité. Ils s’observent aussi lors de pratiques en situation assise prolongée : cyclistes, cavaliers, rameurs.

Plongeon (competitive springboard and platform diving)

Lorsque la réception est imparfaite (ou lorsque les rotations ne sont pas achevées avant la pénétration dans l’eau), l’impact peut se situer au niveau du siège, avec une force non négligeable, provoquant alors un œdème, des ecchymoses de la région périnéale, voire des déchirures vaginales et/ou de la muqueuse ano-rectale (1, 3), pathologie probablement très rare.

Toboggan (1, 3)

La réception dans l’eau faisant suite à une glissade rapide peut provoquer des plaies vaginales.

CONCLUSION

Une pratique sportive est un plaisir et doit le rester aux prix de précautions, le plus souvent élémentaires. Il faut savoir, entre autres, en cas de technopathie sérieuse (cyclisme, kayak…) orienter vers une consultation adaptée de médecine sportive, entre autres pour une évaluation ergonomique.

Pour en savoir plus

1. Bauer P, Etienney I. Sports et proctologie. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : 999-1007.
2. Dettori NJ, Norvell DC. Non-traumatic bicycle injuries: a review of the literature. Sports Med 2006 ; 36 : 7-18.
3. Adam T. Vulve, périnée et sport. In: Adam T, ed. Gynécologie du sport. Risques et  bénéfices de l’activité physique chez la femme. Paris : Springer-Verlag France, 2012 : 391-409.
4. Khedaoui R, Martín-Fragueiro LM, Tardío JC. Perineal nodular induration (« Biker’s nodule »): report of two cases with fine needle aspiration cytology and immunohistochemical study. Int J Surg Pathol 2014 ; 22 : 71-5.
5. Michiels M, Van der Aa F. Bicycle riding and the bedroom: Can riding a bicycle cause erectile dysfunction? Urology 2015 ; 85 : 725-30.
6. Baek S, Lee SY, Kim JM et al. Bicycle riding: impact on lower urinary tract symptoms and erectile function in healthy men. Int Neurourol J 2011 ; 15 : 97-101.
7. Alanee S, Heiner J, Liu N et al. Horseback riding: impact on sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms in men and women. Urology 2009 ; 73 : 109-14.
8. McCluggage WG, Smith JH. Reactive fibroblastic and myofibroblastic proliferation of the vulva (Cyclist’s Nodule): A hitherto poorly described vulval lesion occurring in cyclists. Am J Surg Pathol 2011 ; 35 : 110-4.
9. Freeman MD, Everson TM, Kohles SS. Forensic epidemiologic and biomechanical analysis of a pelvic cavity blowout injury associated with ejection from a personal watercraft (jet-ski). J Forensic Sci 2013 ; 58 : 237-44.
10. Diaz JH, Lopez FA. Skin, soft tissue and systemic bacterial infections following aquatic injuries and exposures. Am J Med Sci 2015 ; 349 : 269-75.
11. McClain CM, Cashman RE, Bergfeld WF. Foreign body reaction mimicking perineal nodular induration. J Cutan Pathol 2013 ; 40 : 606-7.