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Ondes de choc dans le traitement des lésions tendino-musculaires : Etat des lieux en 2011

Dr Hervé de Labareyre (Clinique des Lilas, Les Lilas ; service d'Orthopédie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris)

L’objectif de ces lignes est d’actualiser les résultats et de donner une vision des ondes de choc sur un certain nombre de pathologies tendineuses en faisant la revue de la littérature. Notre propos est d’exposer ce que l’on peut attendre de cette thérapeutique récente compte tenu des données actuelles.

Les ondes de choc destinées au traitement des tendinopathies sont arrivées en France il y a maintenant 12 ans. Elles restent encore méconnues.

Le terme d’ondes de choc (ODC) est en principe réservé aux ondes sonores. Les ODC se manifestent à distance de leur zone d’émission. Une ODC se caractérise par une augmentation transitoire et brutale de pression de forte amplitude pendant un temps très court (10 ns). A cette phase d’augmentation succède une phase de pression négative, un peu plus prolongée, qui sera à l’origine des phénomènes de cavitation qui entrent en ligne de compte dans l’action mécanique des ondes de choc (3). Par extension, le terme d’ODC est également employé pour dénommer l’onde mécanique qui se transmet à partir d’un point de percussion directe.

L’image la plus simple que l’on puisse donner est celle de la vitre que l’on peut casser en faisant exploser une charge à distance (ODC sonore) ou en la percutant directement à l’aide d’un marteau.

Les machines utilisant une technologie ultra-sonore délivrent des ODC dites focalisées (ODCF) car elles sont libérées en un point précis à distance de la lentille d’émission, alors que celles qui fonctionnent par choc directdélivrent des ODC rayonnantes, dites radiales (ODCR), libérées directement au contact de la tête émettrice. La zone d’action des ODCF a la forme d’un cigare plus ou moins allongé alors que celle des ODCR a la forme d’un cône. La zone d’énergie maximale des ODCF est située au centre du cigare, à distance de la tête d’émission, alors qu’elle se trouve au point de contact de l’appareil pour les ODCR. Le niveau d’énergie des ODCF et des ODCR est devenu comparable mais la profondeur de pénétration est supérieur pour les ODCF (10-11 cm contre 4-5 cm). Ceci justifie l’utilisation concomitante de l’échographie avec les ODCF, de façon à pouvoir bien centrer la zone d’action sur la lésion. Toutes les ODC sont extracorporelles, ce qui justifie mal les appellations anglo-saxonnes ESWT (Extracorporeal Shock-Wave Therapy) versus RSWT (Radial Shock-Wave Therapy).

Swiss Duoclast® : appareil d’ondes de choc radiales et focalisées (EMS).

Les tendances actuelles du traitement des tendinopathies

La tendance empirique actuelle du traitement des tendinopathies mécaniques consiste à essayer de répondre directement au problème en privilégiant les traitements mécaniques, en particulier chez le sportif (bonne rééducation, conseils techniques, orthèses).

Une deuxième tendance est de préférer les traitements locaux aux traitements généraux. Les traitements AINS ne répondent qu’imparfaitement au problème car la composante inflammatoire d’une tendinopathie est très limitée voire absente. Les infiltrations ont parfois des résultats brillants mais sont d’une totale inefficacité mécanique et ont un rôle fragilisant indiscutable sur les tendons. La troisième notion consiste à limiter les prescriptions médicamenteuses aux situations où leur efficacité est patente et durable, pour limiter, entre autres, les risques d’effets secondaires.

 

Les ODC sont susceptibles de répondre favorablement à ces trois orientations thérapeutiques et cela peut donc justifier leur utilisation.

 

 

Historique

Le terme d’ODC est apparu en médecine dans les années 80 dans le cadre du traitement des lithiases urinaires. La lithotritie ultra-sonore extracorporelle était née, bientôt suivie par des techniques de lithotritie intracorporelle, avec choc direct du calcul par cathétérisme des voies urinaires.

Par association d’idées, les thérapeutes ont étudié les possibilités d’action mécaniques des ODC sur la consolidation des pseudarthroses (avec un certain succès) puis sur les calcifications tendineuses. Les déceptions enregistrées sur les calcifications associées aux satisfactions des améliorations fonctionnelles ont progressivement fait dévier les indications vers les tendinopathies non calcifiées. Ces dernières indications sont en cours d’évaluation un peu partout dans le monde. Les premières publications sont allemandes, par Dahmen pour les ODC focalisées en 1992 (13) et Rompe pour les ODC radiales en 1996 (14).

 

 

Évaluation des ondes de choc

De nombreuses études paraissent actuellement tant pour déterminer les modes d’action des ondes de choc que pour évaluer leur efficacité thérapeutique.

 

Modes d’action

L’action mécanique, défibrosante, “traumatisante”, est primordiale. C’est d’elle que l’on attend les résultats à long terme. Les ODC pourraient se comporter comme des “super”- massages transverses profonds, utilisés en rééducation. Tout se passe comme si on créait une néo-lésion, à échelle microscopique, susceptible de mieux cicatriser ensuite. L’agression que représente une séance d’ODC est une stimulation des tissus tendineux que l’on souhaite faire cicatriser.

Ceci veut dire que l’efficacité d’un traitement peut ne pas être observée immédiatement mais qu’il faut attendre les délais normaux de cicatrisation des tissus mous, qui sont de l’ordre de six semaines, pour apprécier le résultat final. Certains auteurs suggèrent d’évaluer l’efficacité des traitements après des délais encore plus longs, avançant la notion de “temps-dépendance”. Cette méthode nous paraît pouvoir surestimer les résultats car le temps qui passe fait parfois bien les choses (!) sauf s’ils sont comparés à ceux d’un traitement placebo pendant le même délai.

On observe une hypervascularisation à l’issue d’une séance (prouvée par écho-Doppler couleur), susceptible d’améliorer le métabolisme local. Des études chez l’animal ont également noté une augmentation du réseau capillaire après traitement par ODC que ce soit à la jonction tendon-os ou après traumatisme du tendon d’Achille (plaie à l’aiguille ou section-réparation du tendon) : une meilleure qualité de cicatrisation a également été soulignée (15-18). Une étude chez le cochon a par ailleurs montré que l’utilisation des ODC au-delà d’un certain niveau d’énergie était susceptible de créer des lésions tendineuses (19).

Il n’a jamais été prouvé que les ODC entraînaient une destruction des récepteurs de la douleur. En revanche, il a été montré que les fibres nerveuses amyéliniques, conductrices de la douleur, sont altérées par les ODC (20). La myéline qui entoure d’autres fibres nerveuses jouerait un rôle protecteur.

• Le deuxième mode d’action est biochimique. On peut en attendre une action à moyen terme. Les chocs répétés sont à l’origine de libération de substances antalgiques à un niveau local. Par ailleurs, les ODC entraînent une diminution de la concentration de la substance P, neurotransmetteur de la douleur, après une augmentation initiale (21). Cet effet vient en complément de l’action mécanique et est à l’origine de l’amélioration clinique plus précoce que l’on peut observer dès les premières séances alors que l’action mécanique n’a pas eu le temps de se manifester.

• La théorie du gate-control explique l’action antalgique immédiate observée en cours de séance ou juste après. On ne peut en attendre une efficacité qu’à très court terme.

 

Efficacité thérapeutique

Les premières études réalisées, les plus anciennes, sont des études ouvertes et sont résolument optimistes. Plus récemment, sont parues des études scientifiquement et statistiquement plus valides (double aveugle, traitement contre placebo, comparaisons de thérapeutiques) : leurs résultats sont nettement moins uniformes et difficiles à comparer entre eux (matériels et protocoles différents). Certains articles retrouvent une efficacité réelle mais d’autres ne trouvent pas de supériorité par rapport au placebo. Quelques méta-analyses évaluent la fiabilité des études et soulignent ces discordances (5, 8, 22, 23). Nous les détaillerons plus loin. Une grande incertitude persiste concernant les niveaux d’énergie nécessaires, le nombre de séances et leur espacement.

 

Les contre-indications

Deux contre-indications essentielles sont à retenir car elles interdisent d’exercer une action traumatisante locale :

• les patients sous traitement anti-coagulant ou présentant des troubles de la coagulation ;

• les patients présentant un syndrome douloureux régional complexe de type algodystrophique.

D’autres sont plutôt des contre-indications de principe ou de bon sens :

• grossesse ;

• pacemaker ;

• tumeur ou infection locale, plaie ;

• proximité pulmonaire ou intestinale ;

• proximité de matériel métallique.

En ce qui concerne les enfants, les avis sont actuellement partagés, en particulier pour le traitement de la maladie d’Osgood-Schlatter. Nous n’en avons aucune expérience.

Les bursites et les ténosynovites sont des non-indications aux traitements par ODC.

Les ondes de choc représentent un traitement pour des indications précises. Il n’est pas cohérent de les utiliser devant n’importe quel syndrome douloureux. Elles relèvent d’une prescription médicale.

 

 

Notre expérience des ODCR

 

Nous avons commencé à utiliser les ODCR en juillet 1999 (Dolorclast®, EMS Electro Medical System, Suisse), tout d’abord avec une grande prudence puis de plus en plus facilement au fur et à mesure que nous nous sommes aperçus que cette technique ne comportait que peu ou pas de risques.

Il était initialement classique de ne proposer cette thérapeutique qu’aux patients qui présentaient leur pathologie depuis au moins 6 mois et qui avaient déjà subi sans succès les thérapeutiques classiques. Nous dérogeons totalement à ces règles actuellement et proposons les ODC en première intention sans délais d’évolution minimum.

 

 

Les options initiales

• L’espacement des séances : il nous avait initialement été proposé de suivre le modèle allemand qui proposait une série de 6 séances espacées de 2 semaines soit près de 3 mois de traitement. Ceci nous est apparu trop long pour une population de patients sportifs et nous avons pris le parti de raccourcir le délai entre les séances et de réaliser une séance hebdomadaire voire 2 séances par semaine dans le cadre des sportifs de haut niveau à l’INSEP.

• Le nombre des séances : nous avions voulu limiter le nombre de séances à 3 au départ mais notre expérience à l’INSEP, où nous réalisions 3 semaines de traitement donc 6 séances, nous a montré que les résultats étaient sensiblement meilleurs dans ce cas. C’est le nombre de séances qui joue un rôle favorable et non pas le fait de réaliser 2 séances par semaine. Si l’amélioration est suffisamment sensible en cours de traitement, le patient peut décider d’arrêter le traitement avant la sixième séance. Il s’agit donc de 6 séances au maximum.

• Les paramètres-machine : ils sont au nombre de 3 et nous avons finalement conservé ceux qui avaient été proposés par les équipes allemandes il y a 12 ans. Nous réalisons 2 000 coups, à une fréquence de 9 Hz et avec une pression pneumatique allant de 2 à 4 bars, en fonction de la tolérance du patient.

• La mise en tension du tendon : il nous paraît hautement souhaitable de réaliser les percussions sur un tendon en tension.

• La force des séances : il s’agit d’une technique thérapeutique agressive et il s’agit du parti pris que nous avons choisi dès le départ. Une séance est toujours douloureuse à partir du moment où le tendon est pathologique. Il faut en prévenir le patient et ne pas hésiter à appuyer sur le nez de la pièce à main (compression d’un ressort) de façon à réaliser des séances fortes, à la limite de sa tolérance douloureuse. Il faut savoir que cet inconfort cède dès que la séance se termine. C’est la raison pour laquelle nous préférons la pièce à main “Power +”, plus lourde, plus énergique, à la pièce à main standard.

Une éventuelle anesthésie locale transformerait une technique agressive en technique invasive et il a été montré sur l’aponévrosite plantaire que les résultats sont moins bons car il y a perte du rétro-contrôle du patient qui permet de guider le thérapeute sur la zone spécifiquement sensible.

• Le déplacement du nez de la pièce à main : nous avons toujours opté pour un non-déplacement du nez de l’appareil sur la peau de façon à concentrer l’énergie délivrée sur la zone pathologique repérée préalablement et éviter un phénomène de dilution. Il est néanmoins possible d’élargir un peu la zone de traitement en changeant l’inclinaison de la tête et en faisant légèrement glisser la peau sur les tissus sous-cutanés.

• La poursuite du sport : si l’on admet que les ODC créent des micro-lésions, il n’est pas incohérent d’essayer de guider leur cicatrisation vers la fonction que l’on souhaite récupérer. De ce fait, le repos sportif absolu n’a jamais été imposé. Nous avons incité à la poursuite de l’entraînement à condition de respecter la règle de la non-douleur et de se limiter aux activités foncières (sports explosifs suspendus).

• L’évaluation du résultat : elle s’est toujours faite au moins 6 semaines après la dernière séance quelle que soit l’impression en fin de traitement. Il faut souvent demander au moins 8 semaines dans le cadre des aponévrosites.

 

 

Les résultats

S’agissant d’une étude ouverte nos résultats ne peuvent être considérés que comme des évaluations d’efficacité. La crédibilité des résultats augmente avec l’augmentation progressive de l’importance de la population. Il faut néanmoins noter que nos résultats restent très stables dans le temps, ne montrant que des oscillations de quelques dixièmes de point au fur et à mesure que la série augmente (Tab. 1).

Le traitement a toujours été isolé, excluant toute autre thérapeutique, à l’exception de hautes talonnettes dans le cadre des tendinopathies achilléennes et de quelques éventuels conseils d’auto-rééducation.

L’appréciation des résultats est celle des patients. Il ne s’agit pas de notre appréciation basée sur la modification d’un score sur une échelle visuelle analogique, il s’agit de l’appréciation fonctionnelle du patient lui-même. Les bons résultats englobent les patients satisfaits ou très satisfaits (et prêts à recommencer un traitement si besoin était), les mauvais résultats comprennent les améliorations incomplètes jugées insuffisantes, les impressions de non-efficacité et les aggravations éventuelles.

 

 

COMMENTAIRES

A ce jour, 9 de nos patients se sont jugés aggravés (2 coiffes des rotateurs, 3 enthésopathies calcanéennes, 1 épitrochléite, 3 aponévrosites), soit un risque de 0,45 %.

Les chiffres que nous obtenons actuellement sur la tendinopathie calcanéenne corporéale sont proches de ceux que nous avions déjà publiés : d’abord 68,3 % parmi 41 patients puis 74 % parmi 120 patients (24, 25). Nous avons observé une grande stabilité des résultats pour l’ensemble des pathologies depuis le début de notre étude.

Il faut noter que la présence d’enthésophytes ne modifie pas la qualité des résultats et nous n’avons jamais noté de modifications de ceux-ci après traitement (enthésopathie calcanéenne et aponévrosite), à la différence de Cosentino (9).

Nous avons retrouvé une modification des calcifications de l’épaule 15 fois sur 45. Ces résultats nous font dire que les calcifications d’épaule en tant que telles ne représentent pas une bonne indication des ODC. Si elles sont douloureuses, les chances de les soulager sont de 70 % et si elles disparaissent avec le traitement, les risques de récidive diminuent. Il ne faut en aucun cas promettre leur disparition au patient. Ce chiffre de modifications des calcifications est voisin de celui obtenu dans les séries de la littérature.

Le chiffre que nous obtenons pour la tendinopathie patellaire est notablement meilleur que celui que nous avions il y a quelques années. Ceci résulte d’un changement de technique d’application. Les résultats s’améliorent depuis que les séances sont effectuées sur un tendon sous tension, en position assise, au lieu de l’être sur un tendon détendu, genou en extension.

Les résultats que nous obtenons sur le coude ont toujours été très décevants. C’est la raison pour laquelle nous essayons actuellement une nouvelle machine à ODCF, de petite taille, parfaitement utilisable sans échographe dans cette indication (Piezoclast®, EMS, Suisse).

Les séquelles douloureuses de déchirure musculaire sortent du cadre de notre propos mais représentent sans doute une bonne indication peu connue de la technique (80 % de satisfaction parmi 30 patients).

 

 

LES EFFETS SECONDAIRES

Les séances d’ODC sont douloureuses mais doivent rester tolérables par le patient. Les effets secondaires sont habituellement de quatre types : exacerbation temporaire de la douleur, rougeur et oedème locaux, excoriations cutanées, ecchymoses retardées (intéressant généralement les zones où le panicule adipeux est important). Ils sont toujours mineurs, n’interdisent jamais la poursuite du traitement et sont observés dans 10 à 20 % des cas seulement. Seul Haake et al. (26) mentionnent la survenue de migraines et la possibilité de syncopes (1 cas dans notre expérience par malaise vagal).

Les données de la littérature

On ne retrouve que quelques publications françaises, uniquement sur les ODCR (Tab. 2). Ce sont toutes des études ouvertes (4, 25, 27).

La littérature internationale est plus riche, avec un plus grand nombre de publications sur les ODCF que sur les ODCR. Nous allons les détailler succinctement en fonction des localisations. Une étude favorable signifie que les ODC ont montré une supériorité sur le traitement placebo ou un autre traitement. Une étude défavorable signifie l’inverse et elle est neutre si les ODC ne montrent pas de supériorité. Toutes ces études ne sont néanmoins pas comparables car leurs protocoles sont différents.

 La tendinopathie calcanéenne corporéale

Curieusement, on ne retrouve qu’assez peu de publications dans cette localisation alors qu’il s’agit du motif de consultation le plus fréquent dans notre série. Nous avons retrouvé 6 publications dont 5 favorables (28-32) et une qui ne trouve pas de supériorité par rapport à la rééducation excentrique (33). Une étude précise que la rééducation excentrique seule est moins performante que la rééducation associée aux ODC (31). Les résultats favorables sont retrouvés dans 61 % des cas parmi 23 patients (28), 72,5 % des cas parmi 40 patients (29) et 73,2 % à 6 mois parmi 127 patients (32).

 

La tendinopathie calcanéenne d’insertion

Nous avons retrouvé 3 publications favorables dont une qui donne 51 % de bons résultats après une séance seulement (9, 34, 35).

 

La tendinopathie patellaire

Nous avons retrouvé 5 publications favorables dont une qui estime que les résultats sont comparables à ceux que l’on obtient avec la chirurgie. Les chiffres de satisfaction retrouvés sont de 64,4 %, 66 %, 73,5 % et une publication monte à 90 % (29, 36-39).

 

L’aponévrosite plantaire

Böddeker relevait déjà 21 publications en 2001 (2), sans tirer de conclusions d’efficacité alors qu’Ogden concluait à l’intérêt de la technique à travers une étude et une méta-analyse en 2001 et 2002 (23, 40).

Nous avons retrouvé 29 publications depuis. Dix neuf sont favorables, 8 sont neutres et 2 sont négatives. Les chiffres de satisfaction s’étalent de 56 à 82,7 %, avec une moyenne à 67,7 % (7, 41-47).

Dans cette localisation, la Food Drug Administration américaine (FDA) a donné son agrément d’utilisation à 4 machines à ODCF ainsi qu’au Dolorclast®.

 

L’épicondylite latérale

Les publications sont très nombreuses. Bödekker (1) relevait déjà 20 articles en 2000, leur reprochant leur manque de rigueur scientifique. Nous en avons retrouvé une douzaine de plus depuis cette date : 5 sont favorables, 6 sont neutres et 1 est négatif. Les chiffres de succès que l’on peut rapporter sont de 56 %, 60 %, 73,1 % et jusqu’à 83 % pour un article italien (11, 33, 48-51).

Il faut noter que deux machines à ODCF ont obtenu l’agrément de la FDA dans cette indication.

 

L’épicondylite médiale

Nous ne l’avons retrouvée mentionnée qu’une fois. Les résultats sont mauvais, avec seulement 27 % de satisfaction (49).

 

La coiffe des rotateurs

Nous avons retrouvé 26 publications. Vingt sont favorables, 4 neutres et 2 défavorables.

Les chiffres de satisfaction en ce qui concerne la symptomatologie douloureuse sont nombreux s’étalant de 60 % à plus de 90 %, la moyenne étant à 75 %.

En ce qui concerne les calcifications, on retrouve 4 publications dont les résultats positifs (diminution ou disparition de la calcification) sont inférieurs à 40 %, 1 est à 60 % et 3 donnent des chiffres au-delà de 86 % (dont une Italienne à 100 %). Il est donc difficile de se faire une idée précise (6, 10, 12, 52-57).

 

 

 

Éléments négatifs de notre étude

Il s’agit d’une étude ouverte. Sa force et sa fiabilité augmentent avec le nombre de patients mais la crédibilité des résultats sous-entend que les décomptes soient faits honnêtement. Nous n’effectuons aucune comparaison avec un autre traitement, la seule chose que l’on puisse dire est que les chiffres que nous obtenons sont a priori supérieurs aux chiffres des traitements placebo qui peuvent aller jusqu’à 40 %.

Certains groupes de patients peuvent être considérés comme trop petits pour pouvoir apprécier judicieusement les résultats.

Il n’est pas certain que les paramètres-machines que nous avons choisis soient les meilleurs possibles. Tant que d’autres auteurs ne rapporteront pas d’éventuels meilleurs résultats avec des paramètres différents, nous conserverons les mêmes pour garder une série homogène.

Le choix d’être agressif et d’autoriser la poursuite des activités physiques peut être discuté.

 

 

 

Éléments positifs de notre étude

Les chiffres de résultats que nous avançons sont proches de ceux de la littérature, souvent dans la moyenne. On peut considérer qu’ils sont satisfaisants, à l’exception du coude. On ne note pas de différences notables entre les études portant sur les ODCF ou les ODCR, y compris celles qui sont réalisées dans des normes scientifiques plus rigoureuses.

Le nombre de séances que nous réalisons est relativement limité, ce qui est un avantage pour les patients tant en termes de temps passé que de coût du traitement.

Les douleurs réveillées lors de chaque séance ne sont véritablement pas un obstacle à la poursuite du traitement et les quelques effets indésirables que nous constatons sont toujours mineurs. La poursuite des activités sportives peut être considérée comme un élément de confort majeur pour le patient sportif et impatient.

 

 

 

Conclusion

Les traitements par ondes de choc apportent à nos yeux de façon indiscutable une arme supplémentaire dans l’arsenal thérapeutique face aux tendinopathies. Ils répondent logiquement aux problèmes posés et ne demandent qu’un nombre limité de séances : à ce titre ils peuvent sans doute être classés dans les traitements promis à un véritable avenir. Les résultats pourraient être potentialisés par l’utilisation simultanée des thérapeutiques classiques. La simplicité de la mise en oeuvre du traitement est également à mettre en avant ainsi que le très faible risque iatrogène. L’apparition de machines à ODCF de petite taille rende cette technique plus accessible et ouvrira peut-être de nouvelles possibilités thérapeutiques (étude coude, Piézoclast en cours). Un plus grand nombre de publications validées est cependant nécessaire.

Déclaration de conflit d’intérêt : participation aux essais cliniques en tant qu’investigateur principal auprès de la société Electro Medicals Systems.

Pour en savoir plus

• Labareyre H (de). Que penser des ondes de choc dans le traitement des lésions tendino- musculaires en 2011 ? J Traumatol Sport 2011 ; 28 : 16-23.