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Pratique sportive intensive et risques psychopathologiques chez l’enfant et l’adolescent

Meriem Salmi (Psychologue clinicienne, Service Médical de l'INSEP)

Cet article se propose de faire le point dans un premier temps sur les principaux risques psychopathologiques de la pratique sportive chez l’enfant et l’adolescent. A cet égard, nous essaierons de cerner les mécanismes psychologiques et le vécu de ce jeune sportif, ce qui nous permettra de mieux repérer les signes de vulnérabilité et de souffrance. Dans un second temps, nous proposerons enfin quelques pistes de prévention et d’accompagnement médicopsychologique.

INTRODUCTION

Le sport, nous le savons, est largement cité pour ses bienfaits sur la santé, l’activité physique est donc bien à promouvoir chez les jeunes. Il existe peu de recherches ou d’études approfondies et validées sur le plan international cependant il existe un consensus pour dire que la pratique sportive participe au développement physique, psychologique et social de l’enfant et de l’adolescent. Un certain nombre d’études met en évidence le rôle de protection du sport notamment contre les symptômes de l’anxiété et de la dépression.

Il n’en reste pas moins que la pratique intensive est un exercice particulier et spécifique qui nécessite une vigilance particulière afin de préserver la santé physique et psychique de l’enfant et l’adolescent.

Être un jeune sportif talentueux ne signifie pas pour autant que l’on est prêt à supporter les contraintes physiques et psychiques de la pratique sportive intensive (entrainement intensif, compétitions, séparation familiale…). Sa capacité d’adaptation lui permettra de s’engager dans une série de transformations physiologique, physique et psychologique nécessaire à son évolution. La compétition, est un moment très particulier et un haut lieu de stress, d’émotions au sens large. Joie et tristesse peuvent se côtoyer harmonieusement ou à l’inverse faire vivre à ce jeune des moments de détresse significatifs et ainsi, parfois, inscrire dans sa vie psychique des séquelles. La question de l’équilibre et bien au centre de nos préoccupations et plus particulièrement dans cette période singulière qu’est l’adolescence. Il nous revient d’apprendre et d’accompagner médicalement et psychologiquement ce sportif pour qu’il soit dans les meilleures conditions. C’est un des aspects pédagogiques de notre travail à ne pas négliger. Respecter, et être attentif à cet équilibre permettront à ce jeune de s’épanouir dans sa pratique sportive.

Un certain nombre d’études met en évidence le rôle de protection du sport, notamment contre les symptômes de l’anxiété et de la dépression.

PRINCIPAUX RISQUES PSYCHOPATHOLOGIQUES

Soulignons que chez l’enfant et chez l’adolescent l’anxiété est une des émotions les plus fréquentes. Elle varie en forme et en intensité. Il peut s’agir de soucis ou préoccupations passagers, de malaise durable, d’angoisse chronique, d’épisode aigu. Il peut aussi exister des symptômes qui ne constituent pas un syndrome avéré mais qui sont le signe d’une fragilité.

Les problématiques présentes à l’adolescence : puberté, sexualité, identité, autonomisation liées à un processus normal, riche et structurant viennent s’articuler avec la pratique intensive du sport. En ce qui nous concerne, ce bouleversement biologique impacte non seulement la structure identitaire de cet adolescent mais aussi celle du sportif. L’environnement sera aussi perturbé par l’ensemble de ce mouvement. Nous obtenons ainsi les conditions idéales de fragilisation liées à ce contexte anxiogène.

Ces différents éléments peuvent générer des situations de vulnérabilité. Cet inconfort psychique peut déséquilibrer ce sportif et générer des décompensations psychiques. Rares sont les adolescents qui ne traversent pas ces turbulences anxieuses dans ce tsunami biopsychologique. L’évolution est générale – ment favorable et constructive. Les troubles anxieux se définissent comme la première expression de troubles psychopathologiques sou – vent associés à des “comorbidité”.

Nous évoquerons les principaux risques psychopathologiques rencontrés par les enfants et adolescents sportifs :

• Dysthymie

• Troubles de l’adaptation

• Troubles anxieux

• Episodes Dépressifs Majeurs (EDM)

• Troubles des Conduites Alimentaires (TCA)

Pour les besoins du présent article, nous n’aborderons pas ici les consommations abusives de produits (alcool, tabac, cannabis…) même s’ils sont aujourd’hui des priorités de santé publique notamment consommation occasionnelle excessive d’alcool binge drinking . Nous n’aborderons pas non plus les troubles psychotiques même si l’adolescence et le début de la vie d’adulte sont des temps propices à l’émergence de pathologies psychiatriques.

Dysthymie

Deux types de dépression sont généralement distingués : l’EDM et la dysthymie. Alors que l’EDM consiste en un ou plusieurs épisodes dépressifs qui tranchent avec le fonctionnement habituel de la personne, la dysthymie est caractérisée par des symptômes dépressifs moins sévères mais chroniques.

Voici les critères du DSM IV (1) pour le diagnostic de la dysthymie :

A. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans. Chez les enfants et les adolescents, il peut s’agir d’une humeur irritable et la durée doit être d’au moins un an.

B. Quand la personne est déprimée, elle présente au moins deux des symptômes suivants :

• Perte d’appétit ou hyperphagie

• Insomnie ou hypersomnie

• Baisse d’énergie ou fatigue

• Faible estime de soi

• Difficultés de concentration ou difficultés à prendre des décisions

• Sentiments de perte d’espoir

C. Au cours de la période de deux ans (un an pour les adolescents) de perturbation de l’humeur, la personne n’a jamais eu de périodes de plus de deux mois consécutifs sans présenter les symptômes des critères A. et B.

D. Au cours des deux premières années (de la 1 re année pour les enfants et les adolescents) de la perturbation de l’humeur, aucun épisode de dépression majeure n’a été présent, c’est-à-dire que la perturbation de l’humeur n’est pas mieux expliquée par une dépression majeure chronique ou une dépression majeure en rémission partielle.

Troubles de l’adaptation

Le diagnostic de trouble de l’adaptation est porté lorsque des symptômes dépressifs ou anxieux, ou encore une perturbation des conduites, surviennent en réaction à un stresseur et que tous les critères de la dépression majeure ou d’un trouble anxieux ne sont pas rencontrés. Voici les critères du DSM-IV pour le diagnostic du trouble de l’adaptation :

A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux- ci).

B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs , comme en témoignent :

– soit une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteurs de stress,

– soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (ou scolaire).

C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble de l’axe I (par exemple, si les critères de la dépression majeure ou de l’état de stress post-traumatique sont rencontrés, ces diagnostics s’appliqueront plutôt que celui de trouble de l’adaptation) et n’est pas simplement l’exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II (trouble de la personnalité).

L’inconfort de la puberté peut déséquilibrer le sportif adolescent et générer des décompensations psychiques.

D. Les symptômes ne sont pas l’expression d’un deuil.

E. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois.

Le trouble de l’adaptation est dit aigu si la perturbation persiste moins que 6 mois. Il est dit chronique si elle persiste 6 mois ou plus.

Le DSM IV identifie six sous-types qui sont déterminés par les symptômes les plus prédominants :

• Avec humeur dépressive

• Avec anxiété

• Avec à la fois anxiété et humeur dépressive

• Avec perturbation des conduites

• Avec perturbations à la fois des émotions (dépression, anxiété) et des conduites

• Non spécifié

Les symptômes du registre émotionnel peuvent être :

• reliés à une humeur dépressive: des pleurs, des sentiments de désespoir…

• reliés à l’anxiété: nervosité, inquiétude, agitation (chez l’enfant, la peur de se séparer des personnes auxquelles il est le plus attaché).

Les symptômes comportementaux peuvent être de l’ordre : violences verbales et/ou physique, transgression des règles établies, essentielles de la vie sociale, de passage à l’acte… Ces troubles passent souvent inaperçus et sont banalisés alors qu’il s’agit de troubles fréquents chez l’adolescent.

Troubles anxieux

Ce sont des troubles fréquents. Alors que l’anxiété est une réaction normale à certaines situations, un trouble anxieux est diagnostiqué quand les symptômes d’anxiété créent une détresse significative et un certain niveau de dysfonctionnement dans la vie de tous les jours.

L’âge moyen de début des troubles est compris entre 7 et 12 ans. La prévalence des troubles anxieux pathologiques chez l’adolescent est de 8 %. Ils sont classés en fonction des symptômes de la manière suivante suivant le DSM IV :

• attaque de panique,

• agoraphobie,

• trouble panique,

• phobie spécifique,

• phobie sociale,

• trouble obsessionnel compulsif,

• état de stress post-traumatique,

• état de stress aigu,

• anxiété généralisée,

• trouble anxieux induit par une substance,

• troubles anxieux non spécifiés.

Les tableaux d’anxiété généralisée dans le milieu sportif, y sont principalement représentés. La caractéristique essentielle est :

• une anxiété et des soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant une période d’au moins six mois et concernant plusieurs événements ou activités ;

• le sujet éprouve de la difficulté à contrôler ses préoccupations. L’anxiété et les soucis sont accompagnés d’au moins trois symptômes supplémentaires parmi une liste qui comprend agitation, fatigabilité, difficultés de concentration, irritabilité, tension musculaire et perturbation du sommeil.

Épisode dépressif majeur

Selon le DSMIV la caractéristique essentielle de l’épisode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semaines. Le sujet doit de surcroit présenter au moins quatre symptômes supplémentaires compris dans la liste suivante :

• changement de l’appétit ou du poids,

• du sommeil et de l’activité psychomotrice ;

• réduction de l’énergie ;

• idées de dévalorisation ou de culpabilité ;

• difficultés à penser, à se concentrer, ou à prendre des décisions ;

• idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plan ou tentatives de suicide.

Pour être pris en compte pour un épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l’épisode. Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives ; l’épisode doit être accompagné d’une souffrance cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Lors d’épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d’efforts notablement accrus. Il existe des EDM mineur, moyen et léger.

Cet adolescent sportif dépressif ne présente pas souvent un tableau clinique clair mais plutôt atypique souvent précédée d’état anxio-dépressif, de troubles fonctionnels ou somatiques, de manifestations d’agitation ou d’agressivité.

Troubles des conduites alimentaires

Selon le DSM IV, les troubles des conduites alimentaires sont les suivants :

• anorexie mentale,

• boulimie mentale,

• troubles non spécifiés.

Le sport créé un environnement et un contexte psychique et physique particulier où la question du poids et l’image du corps sont des enjeux « identitaires ».

 Anorexie mentale

Les caractéristiques essentielles sont les suivantes :

• refus de maintenir un poids corporel minimum normal,

• peur intense de prendre du poids,

• altération significative de la perception de la forme ou de la taille de son propre corps,

• aménorrhée : femme post-pubère absence au moins trois cycles menstruels consécutifs.

Boulimie mentale

Les caractéristiques essentielles sont les suivantes :

• crises de boulimie,

• absorption en une période de temps limité < 2 h d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient,

• sentiment d’une perte de contrôle pendant la crise,

• recours à des méthodes compensatoires inappropriées pour prévenir la prise de poids : vomissements provoqués, emplois abusifs de laxatifs jeûne, exercice physique intensif,

• l’estime de soi est influencée de manière excessive par la forme et par le poids du corps, • en moyenne, crises au moins deux fois par semaine pendant trois mois.

Troubles non spécifiés

Catégorie destinée aux troubles qui ne remplissent pas les critères spécifiques.

Par exemple :

• continue à avoir ses règles,

• malgré une perte de poids significative, le sujet reste dans les limites de la normale.

Les principaux troubles psychologiques associés, sont :

• la dépression,

• les troubles anxieux,

• les conduites à risques, telles que l’abus de substances (alcool, drogue),

• une faible estime de soi et surtout une estime de soi excessivement reliée à l’image corporelle,

• un trouble de la personnalité.

En plus de l’évaluation psychopathologique, un examen physique complet est souvent nécessaire afin d’évaluer les conséquences des restrictions alimentaires, crises de boulimie et autres comportements compensatoires sur la santé du patient.

L’examen recherchera des problèmes :

• Biologiques

• Cardiaques tels que des troubles du rythme cardiaque

• Dentaires notamment une érosion de l’émail des dents

• Gastro-intestinaux tels que des troubles de la mobilité intestinale

• Osseux, notamment une diminution de la densité minérale osseuse

• Rénaux

• Dermatologiques

Spécificités sportives

Le risque de présenter des Troubles des Conduites Alimentaires dans le milieu sportif n’est plus à démontrer!. On distingue dans la littérature certains sports à risque :

• sports à catégorie de poids (boxe, judo, lutte…) principalement les catégories “légères” ;

• sports à caractère esthétique (GR, gymnastique, patinage artistique, natation synchronisée…) ;

• sports d’endurance (athlétisme, cyclisme, natation…)

Les périodes de régimes dans les sports à catégorie de poids sont généralement banalisées, surtout chez les hommes.

Par contre, apporter des éléments spécifiques ou faire la démonstration que le sport serait à l’origine, favoriserait ou augmenterait le risque n’est toujours pas démontré de manière rigoureuse jusqu’à ce jour. La littérature à ce propos est contradictoire. Le sport crée un environnement et un contexte psychique et physique particuliers où la question du poids et l’image du corps sont des enjeux “identitaires”.

Les périodes extrêmes de jeûne et les comportements compensatoires (purges, utilisation de laxatifs…) entraînent des complications pouvant provoquer de graves problèmes rénaux, cardiaques, gastro-intestinaux et dentaires.

Le signe distinctif de l’anorexie restrictive est la maigreur. Soulignons le caractère complexe en termes de diagnostic de la boulimie. L’hyperphagie boulimique se traduit dans la majorité des cas par un surpoids simple à identifier. Lorsque nous avons affaire à des sportifs qui présentent une boulimie avec vomissements la détection est complexe. Le poids peut être “normal”, la fluctuation de poids est un élément relativement courant dans le monde sportif…Par ailleurs, ces pathologies sont vécues avec une culpabilité très importante, sur le registre de la honte les patients en parlent rarement spontanément. Ces troubles apparaissent généralement vers la fin de l’adolescence mais sont détectés plus tard.

Les périodes de régimes, voire de jeûne, notamment sur les sports à catégorie de poids, sont généralement banalisés plus particulière – ment chez les hommes. Dans ce cas nous n’avons pas un tableau clinique franc, il n’en reste pas moins que ces sportifs peuvent présenter des troubles anxieux, un EDM, voire enclencher des crises boulimiques les amenant progressivement dans leurs années séniors à des troubles non spécifiés. Par ailleurs, la présentation en terme de vécu psychologique sera différente en fonction des genres les hommes ayant tendance à banaliser ses pratiques, à sous-estimer les troubles parfois même à être dans le déni. Il est important d’évaluer précisément ces comportements pour prévenir de ces décompensations.

ll nous semble important d’insister sur le fait que l’investigation psy cho-clinique ne permet pas d’éviter la recherche d’éventuelles pathologies organiques cardiovasculaire, endocrino-métabolique (diabète, hyperthyroïdie ou hypothyroïdie…), neurologique…

Comment repérer ces troubles ?

Dans la consultation, on s’attardera sur le motif de consultation, la présentation de l’adolescent, les signes cliniques, les aspects comportementaux et relationnels, les difficultés alimentaires et la baisse de performance et/ou contre-performance (Fig. 1).

Figure 1 – Éléments de l’évaluation.

Motifs de consultation

L’anxiété et l’angoisse sont rarement verbalisées et sont souvent masquées. Par conséquent, on prêtera attention, au cours de l’entretien clinique, aux plaintes somatiques ou fonctionnelles qui peuvent masquer des troubles psychopathologiques. On sera attentif aux éléments suivants :

• Troubles du sommeil

• Douleurs abdominales

• Tensions musculaires

• Gastro à répétition

• Rhinopharyngite

• Blessures multiples

• Céphalées

• Fatigue (demande de vitamines)

• Douleurs divers et variés

• Plaintes fréquentes…

Évidement cette liste n’est pas exhaustive, nous avons répertoriés les principaux troubles rencontrés dans notre pratique clinique.

Présentation de l’adolescent

• Contact

• Langage

• Tenue, vêtements, propreté

• Cohérence du discours, logorrhée, mutisme

• Tristesse

• Irritabilité et Agressivité

• Opposition

• Ralentissement et/ou agitation psychomotrice

• Regard fuyant

Signes cliniques

• Variation d’humeur : irritabilité, nervosité, euphorie, tristesse, agressivité, violence…

• Isolement, évitement du dialogue

• Perte de motivation • Sentiment d’ennui, perte d’intérêt ou de plaisir

• Ralentissement psychomoteur

• Variations de poids

• Troubles du sommeil

• Troubles de la concentration, et de la mémorisation

• Peur de ne pas réussir

• Dépendance affective

• Sensation d’oppression de boule dans la gorge, sueurs, vertiges

• Dépréciation, culpabilité, honte, pessimisme, perte de confiance

• Expression d’idées suicidaires, voire une tentative de suicide agie

Aspects comportementaux et relationnels

• Troubles comportementaux (agressivité, violences verbales ou physiques, prise de toxiques)

• Troubles relationnels (difficulté avec son encadrement, les pairs, la famille…)

Difficultés scolaires

La scolarité est un excellent indicateur de déséquilibre. La souffrance psychique et la diminution des capacités cognitives ont un impact sur la performance scolaire.

Baisse de performance et/ou contre-performance

La performance peut évidemment subir l’impact de ces difficultés psychologiques sans que pour autant cela soit systématique.

On appréciera :

• la souffrance et les inhibitions entraînées par le ou les symptômes pour l’enfant ou l’adolescent et pour l’environnement sportif, familial, scolaire, pairs… ;

• l’intensité des perturbations

Accompagnement et/ ou orientation ?

On tiendra compte des facteurs de vulnérabilité et de protection dans l’accompagnement.

Facteurs favorisant le risque évolutif

Au niveau symptomatique :

• intensité des symptômes,

• multiplicité des symptômes (de façon successive ou concomitante),

• persistance des symptômes,

• difficulté à maîtriser l’angoisse,

• hyperadaptation,

• sentiment de gêne, de souffrance, de honte lié au symptôme.

Au niveau de l’environnement : méconnaissance, désintérêt ou déni des symptômes et des difficultés de l’enfant par la famille et l’encadrement sportif.

Facteurs de protection

Au niveau symptomatique :

• précocité du repérage des troubles,

• peu de symptômes,

• manifestations modérées des symptômes,

• bonne capacité d’adaptation,

• bonne capacité relationnelle,

• verbalisation.

Au niveau de l’environnement :

• acceptation et prise en compte de la situation par la famille et l’encadrement sportif,

• contexte favorisant. 

Il nous semble important, d’orienter, pour avis, dans un premier temps vers une prise en charge spécialisée psychologue et/ou psychiatre, voire dans certaines situations aggravées (situations invalidantes, risque suicidaire…) d’envisager une hospitalisation.

Comment aborder l’accompagnement : approche systémique ?

L’approche symptomatique n’est pas suffisante, l’approche systémique nous semble la plus opérante. Il est fondamental d’évaluer la dynamique des interactions entre l’environnement global du sportif : familial, sportif, scolaire, culturel, et d’examiner de manière attentive les interactions avec la personnalité de l’enfant ou adolescent.

L’accompagnement s’appuiera donc sur :

• la prise en charge médicopsychologique : il est fortement conseillé d’orienter vers un psychologue et/ou psychiatre en fonction de l’appréciation clinique et/ou en cas de doutes ;

• le jeune sportif : ressources et compétences psychologiques, personnalité négative ou positive, prédispositions génétiques, santé physique et psychologique… ;

• l’environnement : familial, sportif, scolaire, culturel

De cet accompagnement découle un certain nombre d’applications pratiques
notamment  :

• contact, voire entretiens réguliers avec la famille ;

• mise en place de contacts et/ou retours dans la famille plus fréquents s’il est inscrit dans une section sport étude ou en pôle… ;

• sensibilisation et harmonisation avec l’équipe d’encadrement sportif ;

• collaboration régulière avec le psychologue et/ou psychiatre

Conclusion

La pratique sportive intensive crée des contextes, situations physiques et psychologiques particuliers qui nécessitent un regard et une attention clinique rigoureux et spécifique. La clinique y est singulière et complexe. La passion anime les protagonistes concernés qu’il s’agisse du jeune sportif, de son encadrement sportif voire familial. Ce contexte peut créer des situations qui vont l’amener à franchir les limites physiques et psychologiques Le jeune sportif ou l’entraineur est porté par le plaisir éprouvé, il en oublie parfois les limites (surentraînement et/ou burnout ).

L’environnement médical occupe cette position stratégique de veiller sereinement à ces limites et cet équilibre nécessaire à l’épanouissement de ce sportif. Il s’appuie sur l’ensemble de ces interlocuteurs pour construire un accompagnement de qualité.

Le sport permet de développer des compétences psychomotrices, sociales et psychologiques tout à fait remarquables. Citons seulement quelques bienfaits :

• la pratique d’un sport a un effet positif sur l’image corporelle ;

• c’est aussi un facteur de protection contre l’anxiété et la dépression ;

• la gestion émotionnelle développe et renforce les habiletés et compétences émotionnelles ;

• le sport est un outil au service du développement de l’intelligence.

Le sport est également un facteur de protection contre l’anxiété et la dépression.

Il n’en reste pas moins que de la qualité de notre accompagnement va dépendre l’épanouissement et le bien être de ce jeune sportif.

A aucun moment le sport ne crée la pathologie, il s’agit plutôt de la rencontre entre une personnalité, un sport et un contexte donné qui crée les conditions d’émergence de la pathologie.