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Surpoids et obésité : Prescription de l’activité physique

Pr Daniel Rivière (Service EFR et Médecine du Sport, CHU Toulouse)

Depuis de nombreuses années, les rapports se multiplient à l’échelon international (1) pour alerter l’opinion et les professionnels de santé sur le problème majeur de santé publique que sont devenus le surpoids et l’obésité dans le monde. L’activité physique est un élément majeur dans la prise en charge de ces patients.

À l’échelon national, même si le dernier rapport ObEpi-Roche de 2012 (2) montre un « infléchissement de l’augmentation de la prévalence » (à ne surtout pas confondre avec une diminution du nombre de cas !), il y aurait près de 7 millions d’obèses en France, avec une augmentation relative entre 1997 et 2012 de… 76 %. Inégalement répartie, l’obésité s’accroît sur tout le territoire et augmente avec le vieillissement de la population. Les personnes les moins favorisées sur le plan social sont les plus touchées par “l’épidémie” d’obésité. Particulièrement préoccupante est la progression de la surcharge pondérale chez les enfants, un sur cinq étant concerné. Or, en dehors de ses complications propres, l’obésité infantile est un risque majeur d’obésité adulte.
Les risques pour la santé liés à l’obésité sont nombreux. L’obésité est un facteur de risque majeur de maladies chroniques. Les risques cardiovasculaires sont multipliés par trois, comme le risque de diabète. Les problèmes respiratoires sont fréquents, de même que les problèmes ostéoarticulaires et rhumatologiques. Le lien avec certains cancers est établi. Les altérations de la qualité de vie sont nombreuses. Au total, la surcharge pondérale est responsable d’un grand nombre de décès.
Ainsi, l’obésité est un enjeu de santé publique croissant qui justifie des plans d’action comme le Programme national Nutrition Santé (PNNS) et le plan Obésité (3, 4).
Pendant de nombreuses années, on a pensé que les activités physiques et sportives n’étaient que peu efficaces dans les pathologies chroniques, comme l’obésité et le diabète de type 2. Cette “relative inefficacité” était liée essentiellement à la difficulté de leur réalisation et surtout à la méconnaissance par les professionnels de santé des bases de leur “prescription” ! Le mot est lâché ! Dans l’excès pondéral, l’activité physique, “cela se prescrit”, comme dans de nombreuses autres pathologies chroniques, et les plus hautes instances comme la Haute Autorité de Santé (HAS) (5) et l’Académie de Médecine (6) le préconisent aujourd’hui.
Se poser la question de la prescription des activités physiques chez le sujet en excès pondéral (surpoids et obésité), c’est trouver la réponse à trois questions :

  • Pourquoi l’activité physique dans ce type de pathologie ?
  • Quand la proposer ?
  • Comment la pratiquer ?

Ces réponses apparaissent aujourd’hui dans un certain nombre de revues générales (7-10).
Le but de cet article est de proposer des pistes pour adapter ces recommandations à la pratique de terrain.

Pourquoi l’activité physique dans la prise en charge de l’excès pondéral ?

On connaît les déterminants de l’obésité, qui sont parfois génétiques (mais sur lesquels on ne peut pas agir), psychosociaux (sur lesquels les programmes actuels de lutte focalisent ds actions mais avec des difficultés) et bien entendu, l’alimentation, qui  depuis toujours est pointée comme étant la principale raison des problèmes d’obésité.
Aujourd’hui, on accorde une importance majeure à l’activité physique ou plutôt à la sédentarité puisqu’il est prouvé, en particulier chez l’enfant et l’adolescent, qu’il y a une corrélation parfaite entre les heures passées devant la télévision ou les consoles de jeux vidéo et l’indice de masse corporelle. La sédentarité comme facteur d’obésité, ce n’est pas que chez l’enfant ! Un récent travail de l’Institut de recherche biomédicale et d’épidémiologie du sport (IRMES) montre que les heures d’activités quotidiennes de la population française passent en moyenne d’environ huit heures aux périodes de la révolution française où l’on s’agitait beaucoup, pour atteindre moins d’une heure (entre 45 et 50 minutes) à notre époque, avec une diminution régulière, particulièrement marquée à partir de 1850.

Activité physique et surcharge pondérale

L’activité physique seule va-t-elle agir sur la surcharge pondérale ? En d’autres termes, « le sport SEUL fait-il maigrir ? ». Non, comme le montre ce petit calcul : 1 kg de masse grasse représente à peu près 7 000 kcal ou 30 000 kJ, une heure de marche à 4 km/h va entraîner une dépense d’environ 180 kcal ou 750 kJ. Si l’on part du principe que les graisses fournissent environ 60 % de l’énergie nécessaire, pour perdre 1 kg de graisse, il faudrait 66 heures de marche. En fait, si l’on veut perdre du poids avec l’activité physique (ce qui est un des objectifs, mais pas le seul de la pratique régulière des activités physiques), il faut négativer le bilan énergétique, c’est-à-dire qu’il faut que les dépenses soient supérieures aux entrées, ou les entrées inférieures aux dépenses. Pour cela, le meilleur moyen est la restriction calorique qui diminue les entrées, et l’activité physique, qui augmente les dépenses.
L’activité physique n’a pas que le seul rôle d’augmenter la dépense énergétique. En effet, la restriction calorique va entraîner une diminution de la masse grasse qui est le but recherché, mais va entraîner aussi une diminution de la masse maigre, qui s’accompagne ainsi d’une diminution du métabolisme basal. Si l’on s’intéresse aux dépenses énergétiques sur 24 heures, la plus grande partie de notre dépense énergétique est représentée par le métabolisme basal. De ce fait, l’association de l’activité physique à la restriction calorique dans la prise en charge de l’obésité va bien sûr augmenter la dépense énergétique, mais aussi maintenir le métabolisme basal ; elle va donc participer à la diminution de la masse grasse et au maintien et/ou au développement de la masse maigre. On sait aujourd’hui que lors de restrictions caloriques, la perte de poids plafonne au bout d’un certain temps et survient alors un risque de reprise de poids et de syndrome Yo-Yo pour lesquels certains ont pu montrer qu’ils étaient finalement plus délétères qu’un léger surpoids. Le maintien de la masse musculaire semble un des meilleurs moyens de l’éviter et permet surtout d’éviter d’entrer dans le cercle vicieux : perte de poids, perte de muscle, perte d’aptitude, augmentation de la difficulté à faire de l’activité physique, diminution des dépenses !

Les trois points à retenir sont qu’il existe une relation forte entre l’obésité et l’inactivité physique, que l’exercice seul ne fait pas maigrir, mais que l’activité physique est indispensable dans la prise en charge du surpoids et de l’obésité.

Quand mettre en place des activités physiques dans le cadre de l’obésité ?

La réponse à cette question apparaît dans l’expertise collective Inserm (7). On peut y lire que « l’activité physique modérée est un facteur important de maintien du poids corporel. Il est essentiel de distinguer d’une part les effets de l’activité physique en termes de prévention du gain de poids, et, d’autre part, son rôle dans la prise en charge des sujets en excès de poids ». En d’autres termes, l’activité physique dans le cadre de l’obésité doit se concevoir dans un premier temps en termes de prévention et dans un second temps, en termes de prise en charge.
En ce qui concerne la prévention, il est nécessaire, avant de mettre en place une activité physique, de lutter contre les habitudes sédentaires, c’est-à-dire d’encourager le mouvement. Cela revient à favoriser la marche à pied pour les trajets professionnels et scolaires, pour les petites courses, depréférer les escaliers à l’ascenseur (quand on arrive à les trouver !), de se déplacer à vélo (la majorité des grandes villes mettent à disposition des vélos pour la population), de pratiquer des petites promenades à pied courtes mais fréquentes et, si l’on veut absolument se chercher une excuse, aller promener le chien !
Dans l’expertise Inserm, il est recommandé en termes de prévention, « de pratiquer 30 minutes à 60 minutes, que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant, par jour d’activité physique, d’intensité modérée à élevée, sous forme de jeux, d’activités de la vie quotidienne ou de sport ». Nous allons y revenir plus loin. Mais pour que l’ensemble de la population soit informé de cette nécessité de pratiquer des activités physiques et sportives mais surtout qu’elle se donne les moyens de les pratiquer, il est nécessaire de développer l’information auprès du grand public. L’Organisation mondiale de la Santé avait proposé en 2002 que soit réalisée partout dans le monde début mai, une journée « Pour votre Santé, Bougez ! ». Cette recommandation est malheureusement très peu suivie, mais si nous prenons l’exemple de notre région, depuis 2004, la mairie de Toulouse et la Société Midi-Pyrénées de Médecine du Sport, en association avec le Réseau de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité Pédiatrique (RéPPoP), organisent le premier dimanche de juin (les cathares toulousains préfèrent « s’assurer du soleil » !) une « Journée Sport et Santé », qui se déroule dans les trois jardins du centre-ville de Toulouse, à savoir Le Grand Rond, le Jardin Royal et le Jardin des Plantes, où sont mis à disposition des Toulousains un certain nombre d’initiations à des activités physiques qui vont du rugby, sport roi dans la ville rose, au badminton et au mur d’escalade en passant par l’escrime, le pont de singe, l’athlétisme et le tennis de table. Des stands d’informations grand public sur l’intérêt de l’activité physique pour la santé sont tenus par un certain nombre d’associations pendant toute la journée. Ainsi, les organisateurs de cette journée proposent des activités qui peuvent convenir, en paraphrasant Tintin, aux Toulousains de 7 à 77 ans.

En termes de prévention de l’obésité, il est nécessaire d’associer la lutte contre la sédentarité et la mise en place d’activités physiques régulières, en s’appuyant sur des actions ponctuelles auprès du grand public qui doivent mettre les personnes en situation pour les inciter à la pratique.

Comment prescrire l’activité physique ?

Que cela soit en termes de prévention ou en termes de prise en charge, l’activité physique “se prescrit” ! Mais il est peut-être temps à présent de définir ce que l’on appelle l’activité physique.
L’activité physique se définit comme « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques, entraînant une augmentation de la dépense énergétique au-dessus de la dépense de repos ». En pratique, l’activité physique regroupe donc toutes les activités de la vie courante, scolaires et professionnelles, et les activités de loisirs, qu’elles soient structurées sous forme de sport ou non. Elle est caractérisée par cinq paramètres qui sont :

  • la nature, ou si on préfère, le type d’activité physique (marcher, courir, sauter, nager…) ;
  • l’intensité de la pratique ;
  • la durée des séances ;
  • la fréquence hebdomadaire ;
  • le contexte de pratique qui peut se faire de manière individuelle, de façon collective, en toute autonomie ou en milieu associatif ou fédératif.

Ce sont ces cinq paramètres qui devront être pris en compte pour sa prescription. Il est à noter que le premier Programme national Nutrition Santé, dont l’item numéro 9 était « augmenter l’activité physique quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage des sujets faisant l’équivalent d’au moins 30 minutes de marche rapide par jour » et qui avait été à l’époque taxé de manquer de précision, répondait en fait aux cinq caractéristiques de l’activité physique ! Il précise en effet, le type (la marche), il précise l’intensité (marche rapide), il précise la durée (au moins 30 minutes), il précise la fréquence (tous les jours) et s’il ne précise pas le contexte, c’est parce que la marche peut être pratiquée partout !

Prérequis à la prescription de l’activité physique

Prescrire l’activité physique de façon optimale doit être précédé par un certain nombre de prérequis.

Bilan de non-contre-indication

Le premier, est l’évaluation du grade d’obésité et du niveau de risque cardiovasculaire. Cela repose sur un bilan anthropométrique que nous ne détaillerons pas ici et qui va des plis cutanés à la mesure de la composition corporelle par absorptiométrie biphotonique en passant par l’impédancemétrie. Nous nous attarderons plus sur la nécessité d’un véritable bilan de non-contre-indication à la pratique car il n’y a rien de pire que générer des pathologies par l’activité physique chez des sujets souvent peu enclins à la pratique ! C’est le meilleur moyen de les en écarter définitivement. Ce bilan de non-contre-indication vise à mettre en évidence des problèmes cardiovasculaires, respiratoires ou locomoteurs, lesquels, chez l’obèse, pourraient contre-indiquer certaines activités, ou nécessiter de les pratiquer de façon adaptée. De ces relatives contreindications, on doit rapprocher les indications restrictives. Les indications restrictives sont essentiellement liées à l’appareil locomoteur. Ce ne sont pas des contre-indications, mais ce sont des dysfonctionnements d’une articulation ou d’un couple musculaire agoniste et antagoniste qui risque d’entraîner une souffrance, des douleurs et donc l’arrêt de la pratique. Le meilleur exemple en est la sangle abdominale très souvent “défaillante” chez l’obèse, en déséquilibre avec les muscles dorsaux, qui va très vite devenir génératrice de douleurs dorsales en cas de marche rapide. Il sera donc nécessaire, avant toute mise en place d’activité physique à base de marche, de renforcer cette sangle abdominale. En fonction de l’âge et des facteurs de risque, il sera nécessaire d’ajouter à ce bilan clinique un bilan paraclinique sous forme d’électrocardiogramme de repos et/ou d’effort et d’une exploration de la fonction respiratoire.

Évaluer la pratique

Au terme de cet examen permettant de déterminer si l’on peut ou non pratiquer une activité physique sans risque ou nécessitant la mise en place d’une activité physique adaptée à l’état du sujet, il va être utile d’avoir une idée de l’existant, c’est-à-dire d’évaluer la pratique d’activités physiques du sujet.
Il y a schématiquement deux types de méthodologies. Les méthodes subjectives, reposant sur des carnets ou des questionnaires, sont plus ou moins adaptées à la population étudiée et on sait aujourd’hui que la majorité des questionnaires surestiment de façon importante l’activité physique chez les sujets obèses. Une revue critique récente en donne une liste exhaustive (11). On a donc plutôt tendance à utiliser des méthodes objectives. Les meilleures reposent sur l’utilisation d’accéléromètres tridimensionnels mais cette pratique n’est pas encore développée. On a plutôt tendance à utiliser aujourd’hui des cardiofréquencemètres,susceptibles à partir de la fréquence cardiaque d’avoir un ordre d’idée de l’activité physique des sujets, mais qui ont le désavantage de surestimer cette activité physique puisque toute période de stress va également augmenter la fréquence cardiaque. Les podomètres permettent d’avoir un ordre d’idée du nombre de pas réalisés dans la journée, mais les problèmes de réglages et d’adaptation au sujet font qu’ils ont tendance, eux, à sous-estimer l’activité physique. En revanche, le podomètre a une très grande utilité pour sensibiliser les patients à leur pratique réelle. Si l’on admet le “conseil” d’atteindre 10 000 pas par jour, le port du podomètre va montrer à certains, trop sûrs d’eux, qu’ils en sont très loin !
En pratique, si on veut vraiment avoir une idée de l’activité physique du sujet on associera une méthode de type subjective, c’est-à-dire carnet ou questionnaire, à une méthode de type objective, ce qui permet de mieux préciser l’activité habituelle du sujet.

Évaluer l’aptitude

Un dernier stade pour la prescription optimale de l’activité physique est, ou plutôt “serait”, l’évaluation de l’aptitude physique du sujet. Cette évaluation peut se faire dans des plateaux techniques équipés pour apprécier les capacités aérobies du sujet, c’est-à-dire la consommation maximale d’oxygène et les différents seuils ventilatoires. Il s’agit là d’examens particulièrement précis, mais coûteux, et ne pouvant être réalisés de façon adaptée auprès d’une grande population. Un certain nombre de tests de terrain à choisir en fonction du sujet et de l’équipement du prescripteur existent aussi pour avoir un ordre d’idée de l’aptitude (le test de marche de six minutes en est un exemple).
Cependant, il faut insister sur le fait que, en dehors de l’évaluation du grade d’obésité et du niveau de risque cardiovasculaire ou locomoteur (toujours nécessaire avant toute prescription), les étapes d’évaluation de la pratique et de l’aptitude physique, nécessaires dans le cadre de l’optimisation de la pratique mais difficiles à mettre en œuvre, peuvent être réalisées a minima par le médecin prescripteur par un simple interrogatoire.

Préciser la nature, l’intensité, la durée, la fréquence et le contexte de l’exercice

La prescription proprement dite d’une activité physique adaptée implique donc de préciser sa nature, son intensité, sa durée, la fréquence de pratique, et son contexte.

Nature

En ce qui concerne la nature ou le type, l’intérêt chez l’obèse est de choisir des activités qui vont être susceptibles de mobiliser le corps entier.
Il faudra favoriser, en particulier chez l’enfant mais également chez l’adolescent et l’adulte, le côté ludique des activités physiques et surtout ne rien imposer en choisissant un type d’activité qui est fonction des goûts et des possibilités du sujet. L’intérêt est également de choisir deux ou trois activités pour ne pas lasser et de choisir des activités à faible risque traumatique. La natation est un sport de choix (malheureusement, il est parfois difficile de convaincre des sujets obèses de se mettre en maillot et d’aller à la piscine). La marche est le plus souvent possible mais le footing ne pourra pas être pratiqué par tous les obèses ; le vélo est une activité qui, sur des routes plates, ne pose pas de problème, mais le poids devenant un ennemi lorsque la route monte, il faudra conseiller une pratique progressive ou bien le vélo… électrique, qui en montrant la nécessité de moins en moins fréquente à “l’assistance” fait prendre conscience des progrès ! Les jeux de ballon et de raquettes ont un côté ludique particulièrement intéressant et on peut également, dans certains cas, confier les patients obèses à des salles de remise en forme, après avoir vérifié la pleine sécurité de ces salles et le degré de formation des animateurs ou éducateurs. On peut y pratiquer du cardio-training et autres activités du même type. Ces salles peuvent permettre également une activité de renforcement musculaire que l’on doit proposer à la personne obèse. C’est en fait une musculation “douce” à raison d’un exercice par groupe musculaire avec une intensité qui peut se situer entre 50 et 70 % de la force maximale du groupe musculaire, avec une durée de huit à douze répétitions du mouvement et avec une fréquence de deux à trois fois par semaine. L’intérêt de ce renforcement musculaire est d’augmenter la masse musculaire et, comme nous l’avons dit précédemment, d’augmenter le métabolisme de repos. Cela permet bien entendu aussi d’augmenter la force et le tonus musculaire. Pour ceux qui pourraient être rebutés par la pratique en salle ou par l’achat d’haltères, rappelons que, de façon simple, une bouteille d’eau de 1,5 l pèse 1,5 kg et que l’on peut, en modulant le contenu de la bouteille, fabriquer donc des haltères de 500 g à 1,5 kg.

Intensité

Pour l’intensité de l’exercice se pose un problème de qualificatif puisque, dans les recommandations, on conseille des intensités faibles, moyennes, élevées ou même soutenues.
Le meilleur moyen de codifier l’intensité de l’exercice est de mesurer de façon directe la consommation maximale d’oxygène et de déterminer le seuil de transition aérobie-anaérobie, soit par mesure sanguine de l’acide lactique, soit par mesure de la ventilation. Il va de soi que la réalisation de cette mesure est, comme nous l’avons déjà dit, longue, coûteuse, et nécessite l’existence d’un plateau technique.
Une règle beaucoup plus simple et directement applicable au terrain est de contrôler l’intensité de la séance par un repère simple, celui de l’essoufflement : le sujet doit pouvoir faire l’exercice en parlant sans difficulté mais sans pouvoir cependant chanter ! Plus scientifique est l’utilisation d’une fréquence cible mesurée par un cardiofréquencemètre, appareil qui enregistre au niveau du thorax la fréquence cardiaque et l’envoie par télémétrie au niveau d’une montre placée au poignet, permettant au sujet de contrôler en permanence sa fréquence cardiaque. La fréquence cardiaque cible peut être déterminée là encore au cours d’une épreuve d’effort, mais de façon beaucoup plus simple en utilisant la notion de réserve de fréquence cardiaque qui est égale à la fréquence cardiaque maximale que peut atteindre le coeur du sujet (statistiquement, 220 moins l’âge du sujet en années) moins la fréquence cardiaque de repos. On pourra ainsi en fonction du degré de surpoids ou d’obésité, et en fonction de la pratique habituelle du sujet et de ses possibilités programmer une fréquence cible qui correspondra à un pourcentage donné (30 à 60 % suivant les sujets) de la fréquence cardiaque de réserve (encadré).
Il s’agit bien sûr d’une “recette” de terrain mais qui a l’avantage d’être personnalisée et évolutive (le pourcentage peut être réévalué en fonction de la progression ou abaissé si l’aptitude du sujet ne lui permet pas cette intensité). Un autre avantage est que cette autosurveillance sécurise et responsabilise le sujet.

Exemple de calcul de la fréquence cardiaque représentant 50 % de la réserve de fréquence cardiaque pour un sujet de 50 ans.

Fréquence cardiaque maximale calculée = 220-50 = 170 bpm
Fréquence cardiaque de repos mesurée = 70 bpm
Réserve de fréquence cardiaque = 170-70 = 100 bpm
50 % de la réserve = 50 bpm
> Exercice à une fréquence cardiaque de 70 + 50 soit : 120 bpm

Ainsi, de la même manière qu’il existe une pyramide nutritionnelle des aliments, il existe une pyramide des activités physiques dont la base peut être représentée par la lutte contre la sédentarité, au-dessus les activités de type aérobies, au-dessus le renforcement musculaire, au-dessus enfin d’autres activités qui peuvent être des activités faciles pour le sujet obèse telles que l’aquagym en piscine (où se développe aussi l’aqua-biking) ou permettant d’allier l’oxygénation et des mouvements relativement doux comme le tai-chi (Fig. 1).

Figure 1 – Pyramide des activités physiques pour la santé.

Durée et fréquence

En ce qui concerne la durée et la fréquence, l’important est de ne pas fixer des objectifs inaccessibles dont le seul résultat serait de mettre le sujet en situation d’échec. La durée sera bien entendu fonction du type d’activité et du niveau du sujet. Elle est au minimum de 30 à 45 minutes mais peut être de plusieurs heures si l’emploi du temps du sujet le lui permet.
Pour ceux qui, du fait de leur profession, ont des difficultés à trouver 30 à 45 minutes régulièrement, il est tout à fait possible de fractionner la durée des séances par fraction de deux fois 15 minutes ou trois fois 10 minutes. En revanche, en dessous, il est prouvé que l’exercice devient beaucoup moins efficace. Quant à la fréquence, elle est normalement de cinq fois par semaine, le but final étant un certain volume hebdomadaire d’activités physiques, qui peut être fractionné en trois séances mais donc plus longues, ou en deux fois beaucoup plus longues.
Il va de soi que le programme d’entraînement que l’on prescrira doit être adapté de façon à ce que la montée en puissance soit progressive et se fasse en fonction des résultats et des difficultés rencontrées. D’où la nécessité d’un suivi régulier, au moins par un livret de correspondance, suivi qui inclura des visites tous les trois mois pendant un an, tous les six mois ensuite.

Contexte

Reste le contexte de pratique. Beaucoup de possibilités sont offertes aux sujets, que cela soit une pratique individuelle, incluant le réentraînement à domicile sur vélo ou sur tapis roulant, ou des activités de groupe, incluant l’adhésion à une association sportive. Un exemple particulier en Midi-Pyrénées est l’association efFORMip, « la Santé par l’Effort et la Forme en Midi-Pyrénées », qui fonctionne comme un réseau sport-santé associant le monde du sport et le secteur de la santé. Le patient obèse efFORMip sera orienté vers une structure sportive ayant un éducateur formé efFORMip sous prescription du médecin formé efFORMip. Pour motiver le sujet, l’inscription dans l’association sportive est gratuite la première année, à concurrence de 120 €. Le sujet est suivi par un carnet de liaison et par un coaching santé qui peut se faire par téléphone.

Obésité et handicap mental

Un dernier point est de ne pas oublier que l’obésité peut atteindre des personnes pour lesquelles la prescription est plus difficile. Il s’agit des handicapés mentaux vivant en institution.
Une étude réalisée par la Commission SANSAS de la Fédération française du Sport adapté en Midi-Pyrénées a montré qu’en fonction du type d’établissement, la prévalence de l’obésité mesurée en 2006 pouvait aller de 8 à 24 % alors que la prévalence chez l’obèse adulte valide en Midi-Pyrénées était de 9,6 %. Ainsi, un programme a pu être mis en place à raison de deux séances de marche hebdomadaires sous forme d’entraînement intermittent alternant des exercices plus ou moins soutenus, contrôlés par un cardiofréquencemètre, associés par semaine à une séance d’activité motrice qui allie adresse, équilibration, coordination et communication.

À retenir :

  • L’activité physique se prescrit en termes de nature, d’intensité, de durée, de fréquence, de contexte pratique.
  • La fréquence cardiaque reste un bon moyen de contrôle et probablement le meilleur.
  • Il est intéressant de développer des réseaux de professionnels pluridisciplinaires formés à la prescription et la mise en pratique des activités physiques pour la santé.
  • Il ne faut pas oublier les handicapés mentaux et psychiques dans ce genre de programme.